Démarches d`évaluation des pratiques professionnelles en

Démarches d’évaluation des
pratiques professionnelles en
radiothérapie externe
4ième rencontre interrégionale d’information et d’échanges
sur le thème de la sécurité en radiothérapie
ASN Marseille le 7 décembre 2014
Dr Marielle Lafont
Conseiller technique
HAS – DAQSS
Et la contribution du Dr Bruno Chauvet, président de la SFRO
Une mission HAS
« Définir, en liaison avec les professionnels, les
modalités de mise en œuvre de l’évaluation des
pratiques cliniques exposant les personnes à des
rayonnements ionisants à des fins médicales et de
favoriser la mise en place d’audits cliniques dans
ce domaine » (article R. 1333-73 du Code de la
Santé Publique)
« Des audits cliniques sont effectués conformément
aux procédures nationales » (Article 6-4 Directive
97/43 du 30 juin 97)
 Un accord-cadre HAS/ASN
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Les enjeux
En termes de santé publique :
 Justifier l’utilisation des rayonnements ionisants
 Optimiser l’utilisation des rayonnements ionisants
 Gérer le risque
 Harmoniser les pratiques
 Sensibiliser les professionnels à la radioprotection
 Faire adhérer les professionnels aux démarches
d’analyse des pratiques telles que proposées par la HAS.
 Encourager les démarches d’équipes,
pluriprofessionnelles autour du parcours du patient
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Objectif opérationnel, production attendue
Organisation
Opérationnel : Produire un document général
présentant les principes des évaluations et un
cahier des charges (orientations thématiques,
acteurs, méthodes, référentiels) comme socle
des programmes à proposer aux professionnels,
pour les domaines concernés
Organisation :
- Un groupe de pilotage
- Des groupes de travail
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Principes préliminaires

Trois domaines concernés : radiothérapie, médecine
nucléaire, radiologie

Des évaluations qui concernent tous les professionnels qui
interviennent dans le parcours du patient : un groupe de
travail multiprofessionnel (médecins, radiophysiciens
médicaux, manipulateurs/ radiopharmaciens) avec la
participation des institutionnels et des usagers

De nombreux dispositifs règlementaires et acteurs
institutionnels interviennent dans la radioprotection
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Principes préliminaires

Des évaluations centrées sur le parcours du patient :
des sous groupes par domaines

Des évaluations professionnelles qui doivent être utiles
pour la sécurité des patients et avoir du sens pour les
professionnels

Des évaluations centrées sur les processus et les
résultats de soins. Sont exclues des évaluations portant
sur les structures

Est exclu du champ ce qui concerne la sécurité des
soignants
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Principes préliminaires
 Des évaluations inscrites dans une approche
formative, avec un objectif d’amélioration
continue de la qualité et la sécurité des soins
 Des évaluations prenant en compte :
• La culture des professionnels en qualité/sécurité
des soins et évaluation des pratiques
• Les méthodes, démarches, initiatives,
organisations existantes (GAPP, RCP, Staff, chemins
cliniques, registres/indicateurs, Check-List, RMM, CREX,
Revues de dossiers (audit, analyse de pertinence…),
méthodes de formation, rappels informatiques…)
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Principes préliminaires
 Des actions qui prennent en compte la charge de
travail et les contraintes des professionnels :
intégrées à la pratique, faisables et acceptables
 Des évaluations simples, pouvant être prises en
compte dans le cadre de la certification des
établissements de santé, l’accréditation des
professionnels/équipes à risques et qui ont
vocation à s’inscrire dans la perspective du
développement professionnel continu (DPC)
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Missions de la HAS et dispositifs
d’amélioration des pratiques
La certification des
établissements de santé
Indicateurs
L’accréditation des
médecins et des
équipes médicales
L’évaluation des
pratiques professionnelles
L’élaboration de
recommandations, guides,
Référentiels, (partenariats)
DPC – modalités/méthodes
…. Un vrai défi….
Initier un travail collaboratif, pluriprofessionnel
Aboutir à une production transversale
consensuelle
Proposer des grilles pour des programmes utiles,
faisables et acceptables
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Définition des groupes de travail
1. Groupe « Optimisation »
2. Groupe « Justification »
3. Groupe « Suivi des patients après radiologie
interventionnelle »
Organisation du travail des groupes
1. Définition du parcours patient
2. Identification des zones critiques et de la finalité
du projet
3. Elaboration de supports/trames de programmes
Critères de qualité attendus
1.
Thème en lien avec les orientations prioritaires, le contexte et les besoins des
professionnels
2. Données de la pratique (état des lieux, identification des besoins), problème
posé en cohérence avec le thème (argumentaire du choix du thème)
3. Finalité pouvant concerner l’harmonisation des pratiques, la justification,
l’optimisation, la gestion du risque concernant l’utilisation des rayonnements
ionisants
4. Références utilisées explicites, adaptées, actualisées, en cohérence avec les
textes réglementaires et les références des conseils professionnels et sociétés
savantes
5. Objectifs opérationnels, explicites en termes d’amélioration des pratiques
6. Méthode(s), approches, outils validés par la HAS
7. Indicateurs de suivi identifiés, cohérents avec les objectifs
8. Action(s) d’amélioration des pratiques ciblée(s) sur le parcours du patient
9. Cible professionnelle identifiée et cohérente avec les objectifs
10. Démarche collective, en groupe, en équipe pluriprofessionnelle
11. Organisation du programme, mise en œuvre, dans le cadre de l’activité, intégré,
faisable, acceptable
12. Programmes d’EPP valorisés dans certains dispositifs : certification,
accréditation, DPC
Vers le DPC
Deux activités combinées, cohérentes entr’elles et avec
le projet professionnel :

L’analyse des pratiques professionnelles : ex les
programmes proposés pour la radioprotection

Une activité de formation formalisée et explicite,
parfois totalement intégrée dans certains programmes
proposés
Ex : renforcement/actualisation des connaissances (telles que les textes
réglementaires, les guides de procédures, les guides de bon usage,
l’utilisation du matériel)… mais aussi l’élaboration et l’appropriation
de protocoles, procédures, mémos, fiches d’information…
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La production finale
 En fil transversal : l’harmonisation des
pratiques et la gestion des risques
 18 supports (grilles), trames de 20
programmes au moins…
 Optimisation : 15 trames
•
•
•
radiologie : 9 trames
médecine nucléaire : 2 trames
radiothérapie : 4 trames
 Justification : 5 trames
Validation par le Collège de la HAS
le 28 novembre 2012
Radioprotection du patient et analyse
de pratiques – DPC et certification des
établissements de santé
Guide méthodologique
Validation par le Collège de la HAS :
novembre 2012
DAQSS - SEVAM- 2012
Radiothérapie externe
Curiethérapie
Radiochirurgie
 Médecins demandeurs
 Médecins réalisateurs
Radiologue / oncologue radiothérapeute /
Médecin nucléaire / chirurgien / cardiologue
 Chirurgiens-dentistes
 Manipulateurs
 Physiciens médicaux
 Radiopharmaciens
2. Les domaines
3. Les professionnels
Rayonnements Ionisants
en médecine
Diagnostic
Thérapeutique
1. La finalité
Les principes d’amélioration
de la sécurité des patients
Un guide méthodologique et
des programmes
pluriprofessionnels
par domaine
- DPC
- Certification des
établissements
de santé
Effets déterministes
Effets stochastiques
4. Les risques
5. RADIOPROTECTION
Justification - BENEFICE/RISQUE
Harmonisation
Gestion des risques
DAQSS - SEVAM- 2012
Optimisation
A titre d’exemple
La production en radiothérapie
Parcours du patient radiothérapie
Description du processus clinique en radiothérapie
Début : RCP ou décision
thérapeutique
Accueil
Consultation
d’annonce
médicale et
paramédicale
Information
du patient
Fin
Préparation
Acquisition
des
données
morphologiques et
définition de
la balistique
Calcul de
la
distribution de
dose et
des unités
moniteur
Réalisation de contention
Traitement
1ère
séance
Images
posi
tionnement
patient,
faisceaux
Traitement
Images
positionne
ment,
faisceaux
régulières
Résultats
Ré
duc
tion
Consultation hebdomadaire
Consultation
de fin
de
traite
ment
Consultation
post
traite
ment
Parcours du patient en curiethérapie
Description du processus clinique du patient en curiethérapie
Accueil
Information
du patient
Préparation du patient
Hospi
cham.
proté
gée
Bloc
Simulation/
application
Contrôle DM
(appareil-logiciel)
Cal.
dist.
dose
Examen ou traitement
Hospitalisation/Traitement
Surveillance du patient
Contrôle et suivi
Résultats
Dépose du
matériel
Suivi du
patient
Evacuation déchets
Les thématiques identifiées par le GT
Radiothérapie externe
1. Sécurisation de la première mise en place du
traitement de radiothérapie externe (élaboration
de procédures, rédaction d’une check list de la MEP,
audits de vérification)
2. Information du patient sur les enjeux du
positionnement (check list pour l’information,
questionnaire patients d’évaluation, audits, tests de
reformulation de l’information)
3. Identitovigilance (rédaction de check list autour d’un
consensus local, audits)
4. Qualité de la délinéation des volumes (RMM,
référentiels, protocoles, audits)
Programme : Sécurisation de la première mise en place du traitement
(MEP) en radiothérapie externe (thème 1)
1 Thème : Sécurisation de la première mise en place du traitement (MEP) en radiothérapie externe
2 Données de la pratique :
- La première mise en place du patient sous la machine de traitement (accélérateur) est une étape
clé qui conditionne le bon traitement des patients.
- Les données utilisées sont issues d’une fiche de traitement établie au centrage (simulation), en
simulation virtuelle et en planimétrie. Ces éléments sont enregistrés dans le système d’information.
- Les retours d’expérience (mise en place de CREX) et la lecture des rapports d’incidents et
d’accidents (ASN, IRSN, InVS) révèlent des erreurs de centrage.
- Sur la période 2007 à 2012, sur 1 010 événements significatifs de radioprotection déclarés à l’ASN,
46 % sont liés à une erreur de centrage ou de positionnement.
3 Finalité à préciser :
Gestion des risques (diminuer les erreurs de centrage) et harmonisation des pratiques
4 Références utilisées :
Recommandations HAS et/sociétés savantes - Rapports ASN, IRSN - V2010
5 Objectifs opérationnels à préciser :
− Élaborer des procédures/une check-list
− S’assurer de la bonne application des consignes (centrage et simulation)
− Pouvoir en vérifier la conformité
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Programme : Sécurisation de la première mise en place du traitement
(MEP) en radiothérapie externe (thème 1)
6 Méthode(s), approches, outils à préciser :
• Élaboration de procédures à partir de la littérature existante et si besoin un consensus
d’experts
• Rédaction d’une check-list de la MEP (qui intègre l’imagerie de contrôle)
• Audits pour vérifier l’application des procédures/de la check-list. Analyse des causes des
écarts
7 Indicateurs de suivi identifiés à préciser :
• Nombre d’éléments cochés manquants/check list remplies
• Nombre de MEP à refaire
8 Actions d’amélioration des pratiques :
En fonction des résultats accompagnement des professionnels pour améliorer la mise en
œuvre des procédures et/ou de la check-list (adaptation pour la mise en place de la check-list)
9 Cible professionnelle : radiothérapeutes, manipulateurs, physiciens médicaux
10 Démarche collective, en groupe, en équipe à préciser : staff pluriprofessionnel pour
formaliser et coordonner les actions
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Ce qui existe
1. Référentiels de bonne pratique
–
–
–
délinéation des volumes (Siriade) 2010
Guide des procédures 2007 actualisation en
cours
Doses limites aux tissus sains 2010
2. Formations et ateliers
–
–
AFCOR
Ateliers de délinéation à chaque congrès
annuel de la SFRO
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Ce qu’il faut développer
1. Transversalité
–
–
–
manipulateurs
dosimétristes
physiciens
2. Référentiel des procédures actualisé
–
–
méthodologie
périmètre du référentiel
3. Audits sur site autour des techniques
émergentes
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