Traitement du syndrome dysexécutif - Philippe Azouvi

Transcription

Traitements du syndrome
dysexécutif
Philippe Azouvi
Service
de MPR, Hôpital Raymond Poincaré, Garches
Université de Versailles-Saint-Quentin
Plan

Stratégies de restauration
Résolution de problèmes
Aspects exécutifs de l’attention et de la
mémoire de travail

Compensation, régulation
comportementale
Aides externes
Pharmacothérapie
Stratégies de restauration (1)
Résolution de problèmes, planification,
organisation
Approches restauratives: premiers travaux

Luria, 1963; Luria & Tsvetkova, 1967; Derouesné,
Seron & Lhermitte, 1975
Guidance externe pour remplacer l’absence de
schémas auto-générés

Médiation verbale: rôle du « langage interne » pour

Pré-organisation et segmentation de l’activité
Estompage progressif de la régulation externe
la formulation d’un plan de solution à un problème
la régulation du comportement pendant l ’exécution
Généralisation ?
Problem Solving Training (PST)
(von Cramon, Matthes-von Cramon & Mai, 1991; von Cramon & Matthes-von Cramon,
1992; 1995)

Décomposer un problème complexe en sous-étapes simples
Entraînement spécifique des différentes étapes

Identification et analyse du problème
Distinguer les informations pertinentes et non pertinentes
Reconnaître et combiner les relations entre les informations
Génération d’hypothèses
Utiliser différentes stratégies pour proposer des solutions
Monitoring et évaluation des solutions
Aide du thérapeute: Indiçage saturé

Indices visuels (dessins, schémas...) ou auditifs (questions,
informations, suggestions…)
D’abord généraux puis de plus en plus spécifiques si nécessaire
Von Cramon et al. (1991)

Comparaison de deux groupes

PST (n=20)
Memory training (MT, n=17)
Amélioration supérieure du groupe PST

Tâches de résolution de problème (Tour de
Hanoi)
Tests de raisonnement et de catégorisation
Questionnaire de comportement en vie
quotidienne
Études de cas ayant utilisé ce type de stratégie

Von Cramon & Matthes-von Cramon (1995) « retour au
travail avec un syndrome dysexécutif chronique ? »

Jeune médecin, TC sévère
Rééducation intégrée sur l’activité professionnelle
Travail de la médiation verbale
Après 30 semaines de rééducation

Taux de diagnostic correct proche de 100%
Nouveaux schémas de base acquis, appliqués
systématiquement
Limites: pas de transfert sur des problèmes différents
Aubin et al. (1999)

Techniques d’indiçage (Fasotti et al., 1994)
Tâches écologiques
Amélioration dans la vie quotidienne
Goal Management Training (GMT)
Robertson, 1996; Levine et al., 2000

Modèle du « goal neglect » (Duncan, 1986)
Absence de prise en compte de certains objectifs
et sous-objectifs pendant la réalisation de tâches
complexes
« oubli » du but recherché, menant à des
comportements non adaptés par rapport à
l’objectif initial

Surtout en cas de compétition entre buts
Etape 1
STOP!
Etape 2
DEFINIR
Etape 3
LISTER
Que suis-je en train de faire?
l’objectif principal
les étapes (sous-objectifs)
A……
B…….
C……….
Etape 4
Apprendre
les étapes
(Est-ce que je connais les étapes?)
Non
Oui
Je le fais!
Vérifier
Etape 5
Oui
Non
Suis-je en train de faire
ce qui était prévu?
Levine et al. (2000), JINS, 6, 299-312
Levine et al., JINS (2000), 6, 299-312

Étude 1: deux groupes
randomisés de 15 patients TC

GMT vs. motor skill training (MST)
Une session unique (environ 1h)
Tâches papier-crayon
« écologiques »

Lectures d’épreuves en détectant
diverses cibles
Classement de personnes selon
différents critères d’age et de sexe
Organisation d’une salle de
réunion comprenant des
personnes appartenant à 5
entreprises différentes
Levine et al., JINS (2000), 6, 299-312

Étude 2: étude de cas
5 mois après une méningoencéphalite
Application à une situation de
cuisine
Deux sessions d’entraînement
tâche-spécifique

Mettre le four à température
Rassembler les ingrédients
Préparer les ingrédients
Réaliser les étapes une par une
Instructions de cuisson
20
18
16
14
nombre de 12
problèmes par 10
8
session
6
4
2
0
pré
Post
1m
3m
6m
Rééducation de la mémoire
de travail
Rééducation de l’administrateur central de la
mémoire de travail
Cicerone, Brain Injury, 2002,16,185-195

8 patients traumatisés crâniens légers
Groupe rééduqué vs groupe contrôle
Rééducation

Tâches de n-back, 3 niveau de complexité
1h/semaine, 11 à 27 semaines
Résultats

Pas d’effet sur la vitesse de traitement (TMT)
Amélioration des tests d’attention et de mémoire de travail
Plus marquée que dans le groupe contrôle
Diminution des plaintes en vie quotidienne
Rééducation de l’administrateur central
(Duval, Coyette & Seron, Neuropsychol Rehabil 2008)

Etude de cas (tumeur
temporale gauche)
Rééducation cognitive

Rééducation écologique

Analyse de scénarios
Simulation de vie quotidienne
Effets significatifs

Charge de traitement
Mise à jour
Double-tâche
Sur les tests
En vie quotidienne
Spécificité des effets ?
Rééducation cognitive hiérarchisée des
composantes de la mémoire de travail
(Vallat et al., 2005; 2007; Vallat-Azouvi et al., soumis)
120
100

Deux patients TC sévères
Difficultés de retour au
travail
30 et 36 mois après l’AVP
Réentraînement spécifique
de l’administrateur central
et des systèmes esclaves
Deux séances par
semaine
Pendant 8 (P1) or 6 (P2)
mois
P1
80
60
40
20
0
5 sec
10 sec
20 sec
120
100
P2
80
60
40
20
0
5 sec
10 sec
20 sec
Brown-Peterson avec calcul mental
Rééducation cognitive hiérarchisée des composantes
de la mémoire de travail
(Vallat et al., 2005; 2007; Vallat-Azouvi et al., soumis)
80
60

Généralisation dans
la vie quotidienne
P1
P2
control
40
20
0
baseline 1
baseline2
posttherapy
follow-up
Questionnaire des plaines de MdT (Vallat et al., 2005)
40
35
30
25
P1
P2
20
15
10
5
0
baseline 1
baseline 2
post-therapy
follow-up
Echelle d’évaluation du comportement attentionnel
(Ponsford & Kinsella, 1991)
Aides externes
Aménagement de l’environnement,
aides humaines…
Goal Management Training:
rôle de facteurs exogènes
(Manly et al., Neuropsychologia, 2002)

Effet de signaux d ’alerte survenant
de façon périodique et aléatoire
durant la réalisation d’une tâche
Les signaux doivent rappeler au sujet
l’objectif principal de la tâche
10 patients TC (surtout sévères) en
phase chronique

vs. 10 contrôles
Tâche de l’hotel
(Manly, Robertson et al –
adaptation du test des 6 éléments

Correction de prospectus
Tri de badges de conférenciers
Recherche de numéros de téléphone
Ouverture et fermeture de portes de garage
à certains moments spécifiques
Tri d’une collecte de charité
Classement de factures de clients
.
Effet d’alertes auditives périodiques sur la réalisation
d’une tâche complexe proche du test des 6 éléments
Manly et al. (2002) Neuropsychologia 40, 271-281
Compensation, régulation
comportementale
“Time pressure management”
(Fasotti, 1999; Fasotti et al., 2000)

Compenser le ralentissement cognitif
Dans des tâches comportant une contrainte
temporelle, la prise de décision peut être déplacée à
des niveaux ou ces contraintes sont moins présentes

Application

Prise de décision avant l’exécution ou pendant des moments
offrant plus de marge de manœuvre
identifier la contrainte de temps
prévenir la contrainte
préparer des programmes permettant de gérer la contrainte le
cas échéant
surveiller le déroulement du programme
Généralisation ?
Régulation comportementale,
anosognosie

Alderman et al. (1995): étude de cas

Medd & Tate (2000) étude de groupe (n=16)

Principe: auto-régulation pour remplacer un schéma
comportemental par un autre plus adapté
Travail de la prise de conscience
Renforcement positif ou surtout négatif (time-out, response
cost)
Gestion de la colère
Feed-back et auto-instruction
Amélioration significative
Sans amélioration de l’anosognosie
Onsworth et al. (2000) étude de groupe (n=21)

Travail spécifique de la prise de conscience
Résultats bénéfiques
L’approche holistique

Ben Yishay, Prigatano: « milieu thérapeutique »
Développement de la conscience de soi et de
l’acceptation de soi
Groupe de discussion entre patients et
thérapeutes:

renforcement social (valorisation par le groupe de la
conscience de soi)
Modelage (observation des progrès des autres)
Approche holistique

Efficacité difficile à évaluer objectivement
Intérêt de prendre en compte la globalité du
patient
Développement de l’acceptation, de l’estime
de soi
Prise en compte de l ’environnement social
et familial
Prise en charge à distance de l’accident, après la sortie du
centre de rééducation:
une étude randomisée (Powell et al., 2002)
90
groupe traité
80
groupe contrôle
70
*
60
*
50
40
*
30
20
*
10
0
Index de
Barthel
BICRO-39:
score total
soins
personnels
mobilitˇ
capacitˇ
d'organisation
psychoaffectif
vie sociale
travail
N=110. Durée du traitement: 2 séances /sem durant 27,3 (et: 19,1) semaines
Traitements
pharmacologiques
Aucune
AMM dans cette indication
Absence de “evidence-based
guidelines” (Warden et al., J Neurotrauma,
2006, 10, 1468-1501)
Étude randomisée en double aveugle contre placebo en cross-over
Dose unique (2.5 mg) de Bromocriptine, 24 TC sévères
Effet de la bromocriptine sur la motivation
Powell et al., JNNP 1996,60,416-421
cognition
Humeur
N=11 (TC ou HAS), délai: 2 mois-5 ans
Effet du Methylphenidate (Ritaline)

Kim & Kim (Clin Rehabil 2006;20, 24-30)

Étude randomisée en double aveugle vs. placebo
d’une dose unique (n=18 TC chroniques)

Mémoire de travail
Attention visuo-spatiale
Effet du Methylphenidate (Ritaline)

Whyte et al.: 2 études (Am J Phys Med Rehabil, 1997;2004)

Randomisation, double aveugle vs. placebo, cross-over
n=19 et 34

Vitesse de traitement
2 échelles de vie quotidienne
Comportement attentionnel dans une tâche écologique
Effect-size: petit à moyen
Pas d’effet sur

Distractibilité
Attention soutenue
Attention divisée
Vitesse motrice
Conclusion

Des techniques de réentraînement spécifiques
semblent efficaces
Mais insuffisance d’études contrôlées
Les limites

Prendre en compte la globalité du patient

troubles du comportement
Motivation, participation
Rééducation « holistique » (Ben Yishay)
Médicaments: à évaluer
Mécanismes cérébraux à l’origine de l ’amélioration ?
Merci !