Nantes-2012-PEUREUX-Neurologie

INSTITUT RÉGIONAL DE FORMATION AUX
MÉTIERS DE RÉÉDUCATION ET DE
RÉADAPTATION- IFM3R
54 rue de la Baugerie
44230 SAINT-SÉBASTIEN SUR LOIRE
PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT HEMIPARETIQUE EN
PHASE DE RECUPERATION DANS LE BUT D’OBTENIR UNE
MARCHE FONCTIONNELLE
Rémi Peureux
Etudiant en Masso-kinésithérapie de Troisième année
Résumé
Au cours d’un stage réalisé au centre de rééducation Le Normandy de Granville,
j’ai pris en charge un patient hémiparétique, visuodépendant. L’étude de ce cas
clinique m’a aidé pour rechercher les exercices utiles à la récupération d’un
équilibre dynamique, permettant une marche fonctionnelle et autonome après un
accident vasculaire cérébral. La première partie de ce mémoire traite des
techniques manuelles dites classiques. Les résultats de la prise en charge de cinq
semaines montrent une amélioration de l’équilibre permettant une marche
autonome et sécurisée, avec deux cannes anglaises dans l’établissement. La
deuxième partie ouvre sur l’intérêt qu’auraient pu offrir les techniques
instrumentales comme les plateformes de stabilométrie, le tapis de marche, la
bicyclette, le robot de marche de type Lokomat® et l’isocinétisme.
Mots clés
• Hémiparésie,
• Contrôle postural,
• Dépendance visuelle,
• Equilibre,
• Marche.
SOMMAIRE
I
Introduction.............................................................................................................................1
II
Contexte de prise en charge .................................................................................................2
III
Présentation du patient .........................................................................................................2
III.1
Histoire de la maladie...................................................................................................................... 2
III.2
Antécédents médicaux..................................................................................................................... 2
III.3
Projets du patient ............................................................................................................................. 3
IV
Bilan initial du 12/08/11 ........................................................................................................3
IV.1
Examen des fonctions supérieures et troubles associés ........................................................... 3
IV.2
Examen morphostatique ................................................................................................................. 3
IV.3
Examens cutané trophique algique et sensitif ........................................................................... 4
IV.4
Examen articulaire ........................................................................................................................... 4
IV.5
Examen du tonus musculaire......................................................................................................... 4
IV.6
Examen de la fonction motrice ...................................................................................................... 4
IV.7
Profil psychologique......................................................................................................................... 5
IV.8
Examen fonctionnel.......................................................................................................................... 5
V
Bilan diagnostique kinésithérapique ...........................................................................7
V.1
Objectifs............................................................................................................................................. 10
V.2
Principes ............................................................................................................................................ 10
V.3
Les moyens et le traitement .......................................................................................................... 11
VI
Bilan final du 09/09/11 ....................................................................................................... 19
VI.1
Examen des fonctions supérieures et troubles associés ........................................................ 19
VI.2
Examens cutané trophique algique et sensitif ........................................................................ 19
VI.3
Examen du tonus ........................................................................................................................... 19
VI.4
Examen moteur .............................................................................................................................. 20
VI.5
Profil psychologique...................................................................................................................... 20
VI.6
Examen fonctionnel....................................................................................................................... 20
VII
Discussion .............................................................................................................................. 22
VIII
Conclusion. ........................................................................................................................... 28
I
Introduction
La kinésithérapie a une place primordiale dans les suites d’un accident vasculaire
cérébral (AVC). La rééducation adaptée à la personne handicapée, permet d’espérer une
récupération, en réduisant les séquelles. L’objectif étant d’assurer au patient la meilleure
qualité de vie possible [1]. Lors d’un AVC, l’équilibre et la marche sont perturbés. La
boucle de contrôle postural est touchée à un ou plusieurs niveaux. Les structures
anatomiques mises en jeu pour le contrôle postural sont : des capteurs sensoriels
périphériques; Des centres nerveux qui interprètent et intègrent les différents messages
périphériques et élaborent une réponse motrice ; Et des effecteurs moteurs qui réagissent [2].
Les capteurs sensoriels somesthésiques informent sur la position des segments de
membres les uns par rapport aux autres. Des capteurs auditifs ou visuels aident au maintien de
l’équilibre lors de mouvements d’équilibration action ou d’équilibration réaction. Selon
Bonan, les patients hémiplégiques privilégient l’information visuelle lors des mécanismes mis
en jeu pour le contrôle postural, on parle de dépendance visuelle [6]. Ils se trouvent alors en
difficulté lorsque cette afférence est inexacte. La diplopie est un symptôme fréquent après un
accident vasculaire cérébral, elle correspond à la perception de deux images pour un seul
objet.
Parmi les effecteurs moteurs, il existe une certaine coordination musculaire entre les
muscles liés à la cheville, au genou et à la hanche. L’ensemble des mouvements au niveau
articulaire sont liés, puisque tout mouvement au niveau d’une articulation entraine un
mouvement compensatoire des deux autres. Le réapprentissage d’une performance motrice
efficace nécessite la capacité non seulement de générer la force musculaire, mais aussi la
capacité de contrôler dans le temps et dans l’espace, les interactions complexes des différents
segments et de coordonner leurs actions [3].
Les pré requis à l’obtention de la marche sont de pouvoir soutenir le poids du corps
avec ses membres inférieurs, avoir un bon équilibre sur une base d’appui, et de pouvoir se
propulser dans la direction désirée [3]. Chez les patients hémiparétiques, le transfert d’appui
sur le membre hémiparétique, et l’appui unipodal sont des éléments difficiles à récupérer [4].
Il est néanmoins indispensable de les travailler, puisque la marche n’est qu’une succession
d’appuis unipodaux [5].
Les patients victimes d’un AVC présentent souvent des déficits étendus, nécessitant une
prise en charge globale. La difficulté est la mise en place d’un diagnostic précis. Pour illustrer
mon propos j’ai réalisé une étude de cas clinique. Mr.B est un patient hémiparétique,
visiodépendant chez qui l’équilibre est altéré. Il présente des troubles des entrées sensitives et
sensorielles, des troubles d’intégration et de la commande motrice, et des troubles de la
coordination avec un risque de chute. Compte tenu de ce contexte, j’ai orienté ma recherche
vers les moyens kinésithérapiques facilitant la récupération d’un équilibre lui permettant une
marche fonctionnelle.
1
II
Contexte de prise en charge
J’ai choisi d’étudier la situation clinique de Mr. B à mon arrivée dans le centre de
médecine physique et de réadaptation (CMPR) ; Il m’a été présenté comme un patient ayant
un fort potentiel de récupération. Sa pathologie associant des déficits des mécanismes de
contrôle postural et une visiodépendance m’a interpellé. Suivre son parcours m’a semblé une
expérience enrichissante permettant la mise en œuvre d’un large éventail de moyens et ainsi
d’évaluer le rôle du masseur-kinésithérapeute dans les suites d’une atteinte neurologique de
type centrale.
III
Présentation du patient
Mr. B. est un homme de 62 ans, droitier. Il vit seul dans un appartement au troisième
étage sans ascenseur. Sa compagne d’origine thaïlandaise, et leur fils vivent encore en
Thaïlande. Electromécanicien à la retraite depuis 4 ans, il continuait à exercer
quotidiennement une activité manuelle (bricolage divers…) avant son AVC. Il pratiquait
la marche sans aide technique de façon régulière, à raison de 5h par semaine.
III.1 Histoire de la maladie
Le 27 juillet 2011, est apparu progressivement un déficit de l’hémicorps droit alors qu’il
était tranquillement en train de travailler sur l’ordinateur. A l’hôpital, il avait une fibrillation
auriculaire, et une artériographie a montré une thrombose de l’artère vertébrale droite,
partielle sur tout le trajet. Il n’a pas pu bénéficier de fibrinolyse. L’IRM de la même date a
montré une petite zone d’accident ischémique dans la partie inférieure du tronc cérébral.
Après deux semaines et demie d’hospitalisation Mr.B est arrivé au CMPR.
III.2 Antécédents médicaux
Mr.B souffre d’hypertension artérielle traitée depuis l’accident par hypotenseur
bétabloquant (Bisoprolol® 2 ,5 :1-0-0), ainsi que d’hypotension orthostatique. Ces
symptômes sont des facteurs aggravant la possibilité de chute, pouvant entraîner des
problèmes de réadaptation à l’effort, avec une fatigabilité exacerbée [7]. Il prend également
des anticoagulants ainsi que des neuroleptiques (Largactil® 5-5-10) en prévision des douleurs
neurogènes et de la spasticité. Des patchs de Scopoderm® sont appliqués toutes les soixante
douze heures pour diminuer sa production salivaire et ainsi éviter le risque de fausses
routes liées à ses troubles de la déglutition. L’ORL n’a diagnostiqué aucun problème de
vestibule qui pourrait troubler l’équilibre.
2
III.3 Projets du patient
Mr.B voudrait pouvoir marcher dans le couloir du service avec une aide, et par la suite
aller partager ses repas avec les autres patients à la cantine du centre. Par ailleurs, il souhaite
récupérer son autonomie antérieure pour retourner en Thaïlande et faire venir sa famille en
France. A long terme, il souhaiterait rénover une maison pour accueillir et y réunir sa famille
proche. En attendant, un déménagement dans un immeuble avec ascenseur lui semble
envisageable.
IV Bilan initial du 12/08/11
IV.1 Examen des fonctions supérieures et troubles associés
Mr.B présente un tableau clinique d’hémiparésie droite, mais ne possède ni trouble
cognitif tel que l’aphasie (trouble du langage) ni d’apraxie (trouble du comportement gestuel
volontaire). Les bilans réalisés par la suite seront donc compris et intelligibles par ce patient.
Il souffre en revanche de trouble de la déglutition ; Il doit manger des aliments mixés et
s’hydrater avec de l’eau gélifiée. Sa dysphonie empêche une expression à voix haute mais ne
lui pose pas de problème. Les troubles vésico-sphinctériens à type de rétention urinaire,
présents dans 20 à 30 % des cas, sont palliés par une sonde à demeure [8].
Son rythme cardiaque irrégulier le handicape, ainsi que sa diplopie à chaque
mouvement rapide. Cela renforce la crainte et la peur que représentent les nouvelles postures
acquises au cours de la rééducation. L’ophtalmologiste a diagnostiqué une origine
neurologique de la diplopie. Les séances d’orthoptie commenceront deux mois après l’AVC.
Aucun trouble pulmonaire n’est à déclarer mis à part un hoquet pouvant durer jusqu’à deux
jours entrainant une forte fatigue et de possibles pneumopathies d’inhalation.
IV.2 Examen morphostatique
Lorsque Mr.B est allongé au lit, une amyotrophie globale des membres inférieurs est
visible, ce qui s’explique par l’alitement prolongé de deux semaines et demie [9]. L’attitude
spontanée de ce patient montre une grosse gibbosité thoracique haute due à une scoliose
jamais traitée qui peut expliquer une tendance à l’antépulsion lors de la marche.
3
IV.3 Examens cutané trophique algique et sensitif
Aucun trouble cutané de type escarre ou œdème n’est visible, et aucun signe clinique de
phlébite n’est présent (dissociation entre courbe de température et pouls, ou encore perte du
ballant du mollet, douleur à la flexion dorsale, angoisse...). Spontanément, Mr.B ne se plaint
d’aucune douleur particulière.
Les sensibilités thermique, et algique sont normales. Mr.B présente des anomalies
sensitives proprioceptives sur le plan baresthésique (sensibilité de la pression) avec 30%
d’erreur, et sur le plan statesthésique (perception de la position d’une articulation) avec 40%
d’erreur au niveau de la cheville et du pied droits. La kinesthésie (perception du sens du
mouvement) ne pose pas de problème. Les tests réalisés sont comparatifs, le patient doit
différencier deux stimuli distincts.
Cet examen met en valeur un déficit proprioceptif du membre inférieur droit qui semblerait
être compensé par les entrées extéroceptives en charge pied nu.
IV.4 Examen articulaire
A l’aide de la goniométrie et en prenant en compte la diminution d’amplitude
physiologique d’une personne de 62 ans, je ne mesure aucune restriction de mobilité
articulaire des membres. Aucune instabilité articulaire n’est décelée aux membres inferieurs et
supérieurs.
IV.5 Examen du tonus musculaire
La recherche de spasticité à l’aide de l’échelle d’Ashworth modifiée ne montre aucune
spasticité particulière, pas plus que la recherche de spasme avec l’échelle de PENN. Il est
important de surveiller l’apparition de trouble de la tonicité puisque l’AVC est encore récent.
IV.6 Examen de la fonction motrice
La fonction motrice est testée avec l’échelle de Held et Pierrot Deseilligny et le bilan
met en avant deux déficits. Premièrement, la résistance exercée à l’initiation du mouvement
lors de la flexion dorsale de cheville est moins importante à droite (4/5). Deuxièmement en fin
de course articulaire, la résistance exercée lors de la flexion de hanche est plus faible à droite
(4/5) qu’à gauche.
Je n’ai pas effectué de test particulier pour objectiver la présence de motricité dissociée.
Cependant, au cours des autres bilans, j’ai pu objectiver la sélectivité de la commande
volontaire, en dehors de tout schéma syncinétique. En revanche lors d’exercices de triple
flexion extension en décubitus dorsal, le pied sur un ballon de Klein, je note qualitativement
4
un contrôle moteur de la hanche et de genou droits inférieur au côté gauche. Cela se traduit
par des mouvements en triple flexion/extension plus dysharmonieux à droite qu’à gauche.
Deux éléments ressortent de ce bilan :
La force des membres inférieurs est fonctionnelle, c’est à dire qu’elle permet la station
debout et la réalisation des transferts assis-debout à l’aide des mains.
Le contrôle et la coordination en revanche, semblent plus déficitaires à droite au niveau de
la hanche et du genou. Cela traduit un déficit de la commande motrice des muscles iliopsoas et fessiers ainsi que des ischio-jambiers et du quadriceps.
Rq : On peut ajouter qu’aucune syncinésie n’apparait lors de mouvement volontaire.
IV.7 Profil psychologique
Mr.B. semble avoir accepté sa rapide diminution d’autonomie, et souhaite récupérer le
plus vite possible. Il apparaît comme un homme craintif et prudent tout en étant volontaire
lors des séances de rééducation. Il s’agit de le rassurer, et de lui faire prendre conscience de
ses capacités actuelles, et de ses capacités récupérées au fur et à mesure de la prise en charge.
IV.8 Examen fonctionnel
Les échelles de Berg et de Tinetti de façon complémentaire, permettent un abord adapté
aux capacités de ce patient. [10]. [Annexes 1, 2]
Les transferts
Ils sont réalisés seuls ou avec une faible surveillance, lui permettant une autonomie en
chambre. (Berg: 9/12).
L’équilibre
o Assis
L’équilibre postural assis (EPA) est maintenu sans appui postérieur, mais avec
déséquilibre lors d’une poussée quelle qu’en soit la direction (2/4). [Annexe 5]
o Debout
L’association des tests réalisés montre de forts déficits de l’équilibre debout.
L’équilibre postural debout (EPD) est réalisé avec transfert d’appui sur le
membre hémiparétique de façon insuffisante, avec nécessité d’un soutien (2/5).
[Annexe 5].
L’échelle de Berg permet de coter un équilibre statique à 10/20, et un équilibre
dynamique à 9/24. L’échelle de Tinetti permet de coter un équilibre statique à
10/16, et un équilibre dynamique à 2/12.
5
La perte d’équilibre lors des exercices yeux fermés, met en évidence une dépendance
visuelle. En effet la station debout sans aide technique, les yeux fermés, ne peut être tenue
plus de 3 secondes, contre plus de 10 secondes les yeux ouverts. Aussi, Mr.B se plaint de
vision trouble et d’image double à tous moments de la journée. Ne pouvant faire confiance à
la qualité des informations visuelles de ce patient, il serait intéressant de développer certaines
entrées sensorielles afin de pallier à ce déficit visuel [6].
o Les réactions parachutes sont bonnes.
o Les relevés de sol sont réalisés sous surveillance sans aide verbale.
o L’appui unipodal sur le membre hémiparétique est réalisable avec déambulateur
mais ne peut dépasser 5 secondes, ce qui met en valeur un fort risque de chute
[11].
o Lors d’exercice de niveau d’évolution moteur (NEM), Mr.B est capable de se
positionner à genoux redressés pendant 15 secondes.
La marche est réalisable avec l’aide permanente d’une personne et d’un rollator deux
roues (FAC modifié : 1/8) [12]. [Annexe 3]
Qualitativement : Mr.B nécessite l’aide d’un rollator deux roues avec lequel
l’initiation de la marche est hésitante. Les pas sont discontinus, petits et asymétriques. Les
talons sont trop écartés et les deux pieds ne se soulèvent pas totalement du sol, ce qui
empêche une bonne attaque du pas, ainsi qu’un bon déroulé du pied. On peut ajouter qu’il ne
contrôle pas l’extension du genou lors de la fin de la phase oscillante, il vient « claquer » en
hyper-extension. Cela traduit le déficit de commande motrice relevé précédemment.
En revanche le verrouillage volontaire du genou est bon en charge. Le manque de transfert de
poids sur le membre droit, ne permet pas au membre gauche la réalisation d’un pas antérieur
équivalent au pas antérieur droit, et rend la marche asymétrique. L’association d’une
discussion spontanée lors de la marche entraine un arrêt systématique, ce qui révèle un coût
attentionnel important de cette tâche [13]. Ces critères de marche confirment la majoration du
risque de chute.`
Quantitativement : Le périmètre de marche sur 6 minutes est de 45 mètres avec une
longue pause de 1 minute car Mr.B se sent physiquement fatigué. Ce test montre une faible
aptitude à effectuer un effort endurant. Il a été montré que le coût énergétique de la marche,
chez les patients hémiplégiques augmentait de 1,5 à 2 fois par rapport à la normale [9]. Le 10
mètres lancé réalisé en 1 minute 20 secondes, met en valeur une faible vitesse de marche.
D’après différentes études, la vitesse de marche est un bon critère pour évaluer la qualité de
récupération de l’hémiplégique [14, 15]. Lors du test, Mr.B ne semble pas essoufflé mais
commence à perdre ses sensations au niveau du membre inférieur droit hémiparétique. Les
montées et descentes de trois marches une par une sont possibles avec l’aide d’une rampe.
Ces résultats montrent une marche lente incertaine avec un très faible périmètre de marche.
Mr.B. se déplace de façon autonome sur sol plat en fauteuil roulant, mais ne maitrise
pas assez la propulsion du fauteuil pour monter les pentes du CMPR.
6
V
Bilan diagnostique kinésithérapique
Le diagnostic kinésithérapique est réalisé selon la Classification Internationale du
Fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF). Celle-ci permet de faire apparaître les
facteurs environnementaux et contextuels liés à l’individu évalué [16].
Les examens montrent que le déficit d’équilibre postural entraine une marche à risque de
mauvaise qualité ainsi qu’une réduction du périmètre de marche. Cela a une répercussion sur
l’autonomie et les activités de la vie quotidienne de Mr.B.
Dans un premier temps, nous savons que les entrées sensorielles proprioceptives sont
déficitaires. Mr.B a tendance à réaliser un mécanisme adaptatif avec les entrées visuelles. Le
problème est qu’il ne peut se fier à sa vision du fait de sa diplopie. Cette adaptation peut être
liée soit à une diminution des informations vestibulaires et/ou somato-sensorielles dues à
l’âge ou à ses habitudes de vie, qui ont permis une compensation naturelle antérieure à
l’AVC, soit à une diminution des informations somato-sensorielles secondaire à l’AVC. La
vision étant la voie principale d’entrée sensorielle permettant l’équilibration, le patient est
visiodépendant.
Une autre hypothèse serait un conflit entre les informations visuelles perçues et les
informations vestibulaires sources de déséquilibre. C’est à dire que le mouvement vu n’est pas
celui perçu par le vestibule. C’est une atteinte de la sélection centrale des informations
sensorielles [6]. Nous savons que le médecin ORL n’a diagnostiqué aucun trouble du
vestibule. Il semble plus probable que la visiodépendance soit antérieure à l’AVC. En effet, il
paraît difficile de développer une visiodépendance avec une diplopie qui a tendance à troubler
les informations visuelles. En tout état de cause, le déficit des entrées sensorielles visuelles et
proprioceptives induit une augmentation du coût attentionnel et énergétique lors d’exercices
posturaux statiques et dynamiques. Cela se traduit par une faible vitesse et un petit périmètre
de marche. L’endurance fortement réduite est caractérisée par une fatigue précoce à l’effort.
Dans un deuxième temps, le déficit de commande motrice de hanche associé aux
troubles proprioceptifs du membre inférieur droit, empêche le contrôle du membre dans
l’espace en phase oscillante, et le transfert du poids sur le membre parétique en phase d’appui.
Cela est mis en valeur par l’impossibilité de garder un appui unipodal à droite plus de 5
secondes. La force des membres lui permet un soutien postural correct malgré une
amyotrophie globale liée à l’immobilisation. Le défaut de flexion de hanche viendrait plus
d’un manque de contrôle que d’un manque de force. En effet, le contrôle du membre lui est
difficile du fait d’un manque d’information ascendante proprioceptive et descendante motrice.
7
Le défaut de transfert de poids empêche Mr.B d’avoir une marche rythmée
rythmé et
symétrique. De ce fait, le déroulé, l’attaque et la hauteur du pas sont insuffisants.
insuffisant Ces
éléments montrent un risque de chute qui exacerbe son tempérament angoissé. Un cercle
vicieux se forme alors avec la peur qui augmente le stress et accroît le coût
coût énergétique, ce qui
diminue la qualité et la quantité
ntité de la marche et qui majore le risque de chute.
Augmentation
de la peur et
du stress
Augmentation
du coût énergétique
Augmentation
du risque de
chute
Diminution de
la qualité de la
marche
Diminution de
la quantité de
marche
8
9
V.1 Objectifs
Un contrat d’objectifs à court, moyen et long terme est mis en place dès le début de la prise
en charge avec ce patient.
A court et moyen terme :
Prévenir les risques de spasticité ;
Entretenir les mobilités articulaires ;
Lutte contre l’amyotrophie des membres inférieurs ;
Au niveau du membre inférieur droit, récupérer une force musculaire identique à celle
du membre inférieur gauche ;
Améliorer la récupération du contrôle moteur de la hanche et du genou droit ;
Améliorer l’équilibre dynamique ;
Lutter contre le risque de chute ;
Améliorer la récupération de la sensibilité proprioceptive du pied droit
Améliorer le transfert d’appui sur le membre parétique ;
Diminuer la dépendance visuelle ;
Diminuer le coût attentionnel de la posture debout ;
Améliorer la qualité de la marche, et la quantité : la vitesse, le périmètre, l’endurance;
Améliorer l’indépendance fonctionnelle ;
« La meilleure façon d’améliorer une activité fonctionnelle, est de s’entraîner dans cette
activité » (Muriel Peltier) [14].
A long terme :
Envisager la marche sans aide technique dans l’établissement (à condition qu’elle soit
déjà endurante et peu coûteuse en énergie avec l’aide technique), puis à l’extérieur ;
Réadapter à l’effort avec l’aide de l’APA (Aide Physique Adaptée) afin de gagner en
aisance dans les activités de la vie quotidienne; (travail du MS et MI avec vélo et
cyclo ergomètre) ;
Préparer et assurer le retour à domicile dans un premier temps chez sa famille proche,
puis de façon autonome dans un nouveau logement adapté.
L’objectif principal de la prise en charge sera de stimuler l’équilibre debout de Mr.B
V.2 Principes
Stimuler et rassurer Mr.B ;
Sécuriser et donner un sens aux exercices ;
Faire attention aux problèmes d’HTA (Prise de tension avant et après chaque séance.) ;
Evoluer en progression : selon les progrès du patient;
10
Répéter la tâche motrice : ce principe est fondamental dans l’apprentissage d’une tâche
motrice, et dans la mise en confiance du patient [14];
Eviter la fatigue. « Chez l’hémiplégique, le coût énergétique de la marche et des
activités de la vie quotidienne est augmenté de 1,5 à 2 fois comparé à la normale.»
[9]. Il s’agit pour Mr.B, de prendre en compte cet élément et les problèmes de tension
qui peuvent aggraver sa fatigue ;
Eviter les situations d’échec ;
Favoriser le travail fonctionnel en vue du retour à domicile.
V.3 Les moyens et le traitement
Pendant 5 semaines, les journées se divisaient en deux fois une heure de rééducation en
présence d’un kinésithérapeute. L’intérêt de cette organisation étant d’éviter l’excès de fatigue
de Mr.B. Il lui était proposé douze minutes de cyclo ergomètre (Pédalage avec aide motrice
de la machine, dans le but de répéter une flexion extension des membres inférieurs) afin
d’améliorer le contrôle moteur du membre et sa coordination par la répétition du mouvement.
Mr.B bénéficiait aussi de 30 minutes de musculation dans le cadre de l’activité physique
adaptée (APA). Le but est une réadaptation physique globale, afin de gagner en aisance dans
les activités de la vie quotidienne.
Travail sur table
Entretien articulaire, prévention de la spasticité et renforcement musculaire
o Mobilisation active aidée dans tous les plans et étirement de la chaine
postérieure [3];
o Travail actif sur table contre résistance. Les mouvements sont réalisés en
s’inspirant des chaines musculaires dans les diagonales de Kabat. La flexion de
hanche est travaillée en réalisant une diagonale d'élévation interne, avec un
pivot genou et hanche avec les résistances sur la cuisse et sur la partie
proximale du genou. La flexion dorsale de cheville est travaillée avec un pivot
genou et cheville, dans la diagonale d’élévation externe. La main proximale
soutenant la cuisse proche de 90° de flexion et la main distale réalisant une
résistance sur la face dorsale du pied.
Travail du contrôle moteur de hanche et genou droits:
o Exercice avec ballon de Klein : Allongé sur le plan de Bobath, les membres
inférieurs tendus et les talons reposant sur le ballon de Klein.
(Figure 1)
Les mouvements dynamiques demandés sont une flexion/extension et
abduction/adduction. La consigne est de réaliser l’action lentement
avec précision, sans saccade.
11
Figure 1 Exercice sur ballon de Klein
L’exercice statique consiste à rester le plus stable possible, en résistant
aux déséquilibres extrinsèques exercés par le kinésithérapeute. La
progression consiste à augmenter l’intensité, changer le rythme, et ne
plus prévenir Mr.B du changement de sens des stimuli.
o Exercice avec un skate : Le patient est assis ou demi assis en bord de table, le
pied droit posé sur le skate. L’action est un travail en flexion extension du
membre parétique. Trois positions seront reconnues les yeux ouverts au début
de l’exercice. La consigne sera de les retrouver en ayant les yeux fermés.
L’intérêt de l’exercice est la réalisation d’un mouvement sans saccade avec
l’aide d’hypothèses perceptives permettant la stimulation proprioceptive et le
contrôle moteur du membre parétique.
Travail du contrôle moteur de hanche et genou, travail du transfert d’appui,
renforcement en endurance, et stimulation de la sensibilité profonde.
Les exercices sont aussi réalisés les yeux fermés et pieds nus, pour améliorer la perception des
stimuli extéroceptifs et diminuer la recherche d’information visuelle.
o Exercice de ponté pelvien : Le patient est en décubitus dorsal avec les
hanches et les genoux fléchis. L’action demandée est de soulever les fesses dix
fois de suite en tenant six secondes la position en l’air. Ensuite le patient tient
la position avec une jambe tendue. Des déséquilibres adaptés peuvent être
réalisés par le kinésithérapeute. (Figure 2).
12
Figure 2 Ponté pelvien
o Inspiré des NEM, les positions de quadrupédie, à genou redressé, et chevalier
servant sont utilisées de différentes façons. En dynamique lors de déplacement
à quatre pattes puis à genoux. En statique associée à des déséquilibres
intrinsèques à partir des membres supérieurs inspiré de Boubée et des jeux de
balles, puis extrinsèques avec des poussées adaptées par le kinésithérapeute.
(Figure 3, 4, 5). [Annexe 4].
Figure 3 Position genou redressé
Figure 4 Position quadrupédique
13
Figure 5 Position de Chevalier servant
Travail du relevé de sol
Il est nécessaire de mettre en confiance le patient, et de le préparer à faire face à la
chute. Tout d’abord en travaillant sur les réactions parachutes adaptées à sa déficience mais
aussi en lui montrant comment se relever en utilisant ou non l’environnement [17].
Cet exercice est réalisé en partant des schémas moteurs propres au patient (décubitus dorsal,
petite sirène, quatre pattes puis chevalier servant). Après plusieurs essais et une simple
guidance verbale Mr.B a pu intégrer le relevé de sol avec l’aide d’une chaise.
Travail debout
Travail du transfert d’appui et de l’équilibre postural debout
Il est intéressant de réaliser des exercices de transfert d’appui en vue d’une reprise de la
marche. Ces derniers ont un autre objectif qui est la stimulation des afférences sensitives et
perceptives par des récepteurs podaux. Les afférences proprioceptives par stimulation des
corpuscules de Golgi avec les fuseaux neuro musculaires et les récepteurs capsulaires, et les
afférences extéroceptives par stimulation des corpuscules de Ruffini, et Paccini, intègrent le
pied comme élément essentiel de la posture [18, 19]. Les exercices réalisés pieds nus
permettent d’améliorer la perception plantaire. Ensuite la stimulation des entrées sensorielles
plantaires est atténuée par le port de chaussure. Il peut être demandé de fermer les yeux lors
de certains exercices afin d’améliorer la perception d’informations sensorielles
somesthésiques et de réduire les informations visuelles. Dans ce cas le risque de chute chez
Mr.B est maximal, le kinésithérapeute se doit d’être sur ses gardes. Les exercices sont réalisés
debout avec un cadre de marche ou entre les barres parallèles.
o Une action consiste à se placer sur la pointe des pieds puis sur les talons.
L’autre est de mettre le maximum de poids sur un membre puis sur l’autre en
tenant le plus longtemps possible. Le patient peut être aidé par deux balances
qui lui indiqueront la répartition du poids sur chacun de ses membres.
14
Progressivement les aides des membres supérieurs sont diminuées, et la durée
d’appui unipodal augmentée.
o Des exercices en fente avant et fente arrière sont effectués. Le but est de
modifier le polygone de sustentation et d’acquérir un équilibre suffisant dans le
plan sagittal. Cette séquence permet de travailler les phases de double appui
lors de la marche. Les déstabilisations sont des déséquilibres intrinsèques
inspirés de Boubée ou jeu de balle, des mouvements oculocéphalogyres
(mouvement mettant en lien la tête et les yeux), puis des déséquilibres
extrinsèques à type de poussée par le kinésithérapeute. La surface au sol sera
dans un premier temps dure, puis molle avec un tapis en mousse afin de
perturber les entrées proprioceptives.
o Un exercice avec un step face à un espalier, permet à Mr.B de travailler l’appui
unipodal sur son membre parétique de façon induite. La première consigne est
de monter la jambe pathologique en premier sur le step lors de la montée, et de
descendre la jambe saine en premier lors de la descente. La deuxième consigne
est la même en inversant le membre sain et le membre parétique. L’avantage
est de fractionner la difficulté lors du passage du step. Cela lui permet de se
concentrer sur la consigne et limite l’angoisse que représente la mise en charge
sur son membre parétique. Progressivement Mr.B ne se tient plus à l’espalier et
peut même réaliser l’exercice les yeux fermés.
Travail musculaire
Une étude montre que le renforcement musculaire permet au patient de reprendre
confiance dans son membre hémiparétique [20]. Teixeira 1999 et Rouleaud 2000, ont montré
que le renforcement musculaire permettait d’améliorer la vitesse de la marche dite
« confortable ». Pour cela, Mr.B réalise des exercices globaux permettant de travailler par
groupe musculaire en endurance. Les exercices choisis sont préférablement en chaines
fermées afin de respecter la physiologie des muscles.
o Le squat, le travail dans les escaliers et les relevés de chaise permettent de
travailler la chaine de triple extension (Fessiers, Quadriceps, Triceps).
o Les pas chassés en poussant un sac de sable
stimulent le travail de la chaine latérale
(Deltoïde fessier, éverseur). (Figure 6)
o Des mouvements sur la pointe de pied
permettent de travailler le Triceps,
o La marche sur talons stimule le travail des
releveurs.
Figure 6 Pas chassés
15
Travail du contrôle moteur et de la proprioception du membre inférieur droit
o Un exercice inspiré de Perfetti avec 3 hypothèses sensitives est effectué. Le
patient est debout entre les barres parallèles. Après avoir repéré les trois
positions « avant, neutre, arrière », Mr.B doit retrouver avec le plus de
précision possible la position demandée les yeux fermés. Progressivement
l’écart entre les trois positions est diminué. La répétition des mouvements
permet l’intégration de la position du membre parétique dans l’espace.
o Un exercice statique sur plan instable permet de stimuler la proprioception
des membres. Il se réalise entre les barres parallèles avec un plateau de
Freeman instable dans un seul axe, puis une galette en plastique remplie d’air
permettant un déséquilibre dans tous les plans. (Figure 7).
Figure 7 Exercice sur galette
Travail du périmètre de marche : La distance à parcourir a rapidement augmenté avec
Mr.B. (Figure 8).
o
Semaines
o
Aides
o
Distance
techniques
parcourue en 6 minutes
o
Semaine 1
o
Rollator 2 roues
o
45 m
o
Semaine 3
o
Rollator 2 roues
o
60 m
o
Semaine 4
o
Rollator 2 roues
o
85 m
o
Semaine 4
o
CA
o
45 m
o
Semaine 5
o
Rollator 2 roues
o
115 m
o
o
Semaine 5
Semaine 5
o
o
CA
Sans aide
o
o
45 m
10 m
RQ : CA= Cannes Anglaises.
16
Figure 8 Progression des aides de marche
Le tapis roulant : il a été démontré qu’un entraînement spécifique à la marche sur tapis
roulant, associé à la rééducation conventionnelle, apporte des améliorations significatives de
l’endurance, et également de la qualité de la marche avec une amélioration des différents
paramètres de marche [21, 22]. Avec Mr.B le tapis roulant a été utilisé au début de la 5ème
semaine de rééducation en plus de la marche avec aide technique. (Figure 9).
L’objectif est d’augmenter la vitesse dans un premier temps, puis de garder une vitesse
constante proche de 2,5 km/h le plus longtemps possible, afin d’obtenir une marche continue.
Dans un deuxième temps, à vitesse constante, l’objectif est de travailler la symétrie des pas.
Une étude récente montre que sur tapis roulant les sujets améliorent leur freinage côté sain et
leur propulsion côté hémiplégique. Après un entrainement sur terrain plat les sujets
augmentent leur propulsion côté sain et leur freinage côté hémiplégique [23]. Il y a donc une
complémentarité à travailler avec les deux conditions.
Figure 5 Tapis de marche
17
Travail de la qualité de la marche :
Les parcours de marche permettent de travailler les différents paramètres :
o La hauteur du pas est travaillée avec des exercices à type de lever de genou
avec ou sans obstacle, entre les barres parallèles. Ils permettent d’exagérer le
mouvement de triple flexion en chaine ouverte, et stimule l’appui unipodal en
chaine fermée. (Figure 10).
Figure 10 Travail de la hauteur du pas
o
La longueur du pas, le rythme du changement d’appui et la continuité de
la marche sont travaillés avec une marche « militaire » associée à un tempo
donné par un métronome. Des obstacles plus ou moins éloignés permettent de
déterminer la longueur du pas. (Figure 11).
Figure 11 Travail de la longueur du pas
o La qualité du déroulé du pas, avec l’attaque taligrade (avec le talon) et la
phase de propulsion est travaillée par phase séquentielle, puis intégrée lors de
la marche. Très souvent un feed back visuel avec un miroir permet une
meilleure qualité de l’exercice.
18
o L’adaptabilité du pied lors de la marche est travaillée en remplaçant le sol dur
par un tapis de mousse et par des plans inclinés ou encore des plateaux de
Freeman.
Travail de la diminution du coût attentionnel :
Lorsqu’un exercice est intégré, le kinésithérapeute ajoute une autre consigne ayant pour but
de déconcentrer Mr.B. Ce moyen permet de travailler la multitâche et ainsi de diminuer le
coût attentionnel que représente l’équilibre debout dynamique. Dès le début de la prise en
charge, une simple discussion peut suffire pour stopper la marche, puis progressivement des
exercices d’arithmétique forçant la réflexion sont nécessaires pour arrêter Mr.B [24].
VI Bilan final du 09/09/11
VI.1 Examen des fonctions supérieures et troubles associés
Mr.B ne souffre plus de problème de déglutition. Depuis une semaine, il est capable de
manger des aliments entiers et de boire de l’eau plate. Il peut alors profiter de la convivialité
et de la qualité des repas du réfectoire. C’est un élément important puisque la nourriture
permet de compenser le manque de lien social. Comme le dit l’adage : « Le moral est dans
notre assiette ». Les problèmes de rétention urinaire se sont résolus en 5 semaines ce qui est
un grand soulagement pour ce monsieur, car la sonde lui provoquait des douleurs en position
assise.
La diplopie est encore gênante, et ne sera prise en charge que dans un mois par un
orthoptiste. L’ophtalmologiste préfère attendre la possibilité d’une récupération spontanée. La
dysphonie est toujours présente mais Mr.B s’en accommode aisément.
VI.2 Examens cutané trophique algique et sensitif
Aucun œdème ni escarre n’est retrouvé et les signes de phlébite sont absents. Aucune
douleur n’est perçue spontanément.
Les réponses aux tests de la sensibilité profonde positionnelle au niveau du membre inférieur
droit sont données avec hésitation mais seulement 10% d’erreur. Mr.B garde une meilleure
perception de ses appuis pieds nus.
VI.3 Examen du tonus
Aucun signe d’hypertonie pyramidale n’est retrouvé au niveau des membres. Pour autant
MR.B reste en phase de récupération et la prévention des troubles du tonus est importante à
effectuer.
19
VI.4 Examen moteur
L’examen de la fonction motrice ne montre plus de déficit au niveau des membres inférieurs
et aucune apparition de syncinésie n’est détectée. On note de façon subjective que la
réalisation des gestes est plus harmonieuse et plus sûre au niveau du membre inférieur droit.
Cette assurance se ressent lors de la marche, au niveau de la vitesse et au niveau de la qualité
de celle ci.
VI.5 Profil psychologique
Mr.B a besoin de se donner des objectifs toutes les semaines. N’ayant pas connu
d’échec dans leurs réalisations, il garde confiance dans ses facultés de récupération. Ce
patient a besoin de reconnaissance lors des séances, cela passe par exemple, par une demande
d’encouragement lorsqu’il rencontre d’autres patients.
Tout en étant volontaire, il reste très prudent car conscient de son déficit visuel. Mr.B
porte beaucoup d’importance à sa stabilité posturale et à la réalisation lente de mouvement.
VI.6 Examen fonctionnel
Transfert
Le passage assis debout ne nécessite plus systématiquement l’aide des membres
supérieurs. Les transferts sont réalisés avec plus d’aisance. Cela permet une meilleure posture
et un risque de chute bien moins important.
Equilibre
o Assis
L’équilibre postural assis est maintenu sans appui postérieur, lors de poussée
déséquilibrante et lors des mouvements de la tête, du tronc et des membres inférieurs. (EPA :
4/4). Mr.B remplit les conditions pour pouvoir garder une station debout seul, c’est à dire sans
kinésithérapeute ni aide technique.
o Debout
L’équilibre postural debout est maintenu lors des mouvements de tête, du tronc et des
membres supérieurs. (EPD : 4/5). L’appui monopodal est maintenu 3 secondes. Cela nous
prouve que la phase d’appui lors de la marche est réalisable musculairement. Mr.B est stable
sans pour autant avoir des appuis symétriques spontanément.
20
Les exercices les yeux fermés ne sont pas acquis, la dépendance visuelle demeure
toujours. Les exercices en fente sont nettement plus stables et les transferts d’appui beaucoup
mieux réalisés. La qualité du report de poids, du contrôle du membre pathologique, et
l’amélioration du ressenti de son membre permettent à Mr.B de se rattraper plus facilement
lors de déséquilibre. (Tinetti, équilibre statique : 11/16, équilibre dynamique : 9/12 ; Echelle
de Berg : 46/56).
Marche
Mr.B peut marcher seul avec deux cannes anglaises sur une surface plane, le passage
des escaliers est possible en utilisant une rampe ou un appui latéral mais sans aide ou
surveillance d'une tierce personne. (Niveau 6 du FAC modifié). En séance il est capable de
marcher sans canne sur une distance de 5 mètres. (Distance entre deux plans de Bobath entre
lesquels il peut se rattraper).
o Qualitatif
En reprenant les items de Tinetti, l’initiation de la marche avec rollator
deux roues se fait sans hésitation, mais la longueur et la hauteur du pas
à droite est une fois sur trois insuffisante. Les pas ne sont pas toujours
symétriques. La continuité de la marche n’est possible que lorsque
Mr.B est concentré. En revanche les talons se touchent presque pendant
la marche, marquant le rétrécissement de son polygone de sustentation,
donc un meilleur équilibre.
o Quantitatif
Sur 6 minutes la distance parcourue est de 115 mètres avec un rollator
deux roues. Ce test met en valeur les progrès de Mr.B, c’est à dire un
gain de 70 mètres. Pour autant le résultat montre un fort déficit
d’endurance associé à un équilibre debout encore instable et à une
marche de qualité moyenne. Les progrès sont aussi nets sur la vitesse
de déambulation. Le 10mètres lancé est réalisé en 48 secondes, soit 30
secondes de moins qu’il y a 5 semaines. La marche de Mr.B est
améliorée grâce à un appui sur le membre droit, avec lequel il est plus
confiant.
21
VII Discussion
Lors de ma prise en charge, il a fallu faire face à une difficulté qui été le choix
d’échelles adaptées aux capacités de Mr.B. En effet celles utilisées pour les hémiplégiques
lourds ne reflétaient pas ses capacités fonctionnelles. Il a fallu rechercher et associer des
échelles comme celle de Berg, de Tinetti ou le FAC modifié afin d’obtenir une représentation
objective des capacités de Mr.B, et ainsi pouvoir objectiver sa progression de récupération.
La deuxième partie du bilan a été plus analytique, elle a permis de rechercher les
déficits de fonction pouvant expliquer les déficiences fonctionnelles de Mr.B. Les problèmes
de sensibilité profonde ont été rapidement repérés, mais les troubles de la commande motrice
ont été plus difficiles. En effet, la réalisation de mouvement de façon analytique ne semblait
pas poser de gros problème. C’est lorsque nous avons réalisé des exercices de mobilisation
active globale du membre inférieur droit, que nous avons constaté un contrôle de la gestuelle
inférieur à celle du membre sain. La suite de l’investigation nous a révélé des troubles de la
représentation du membre dans l’espace expliquant le manque de fluidité et de coordination
du geste.
Lors de l’examen de l’équilibre, nous avons remarqué une visiodépendance qui semble
être fréquente après un AVC [6]. L’interaction diploplie et visiodépendance de Mr.B m’a
longtemps interrogé pour cibler sa rééducation. En effet, comment ce patient diploplique
pouvait-il être dépendant d’informations visuelles de mauvaises qualités ?
Mr.B vivait en Thaïlande ces dernières années et avait l’habitude de vivre pieds nus.
Le fait d’être constamment sollicité au-niveau de ses membres inférieurs, la principale
entrée sensorielle lui permettant de s’équilibrer, était plutôt somesthésique. Or cette
entrée est chez lui perturbée à cause des lésions induites par l’AVC et sans doute aussi
par le simple fait de porter des chaussures. La compensation réalisée correspond à une
hyper-utilisation des entrées informatives visuelles, on parle de visiodépendance.
L’explication est alors liée à son mode de vie antérieur à l’AVC, et à l’AVC lui même.
Le deuxième élément de réponse serait que Mr.B pouvait être visiodépendant avant l’AVC,
en ayant développé naturellement cette hypersensorialité visuelle. Ainsi la diplopie et les
autres troubles sensitifs et moteurs faisant suite aux lésions de l’accident, n’ont fait que
déséquilibrer la balance. Dans les deux cas, la prise en charge correspond à la diminution de
la visio-dépendance, par une récupération des entrées sensitives profondes en les hypersollicitant.
Lors de la rééducation, un de mes objectifs était d’obtenir la symétrie des appuis au
niveau des membres inférieurs. Cet objectif est remis en cause par Yelnik. Il explique que la
symétrie est importante, mais que la stabilité l’est d’autant plus, car plus fonctionnelle. En
effet des études ont montré que des hémiplégiques pouvaient être stables en ayant un appui
asymétrique, majoritairement sur le membre sain. Mr.B étant au début de la prise en charge, il
était dommage de restreindre ses possibilités de récupération. Il a donc travaillé en parallèle
ces deux éléments [25]. De plus, pour qu’il puisse être le plus autonome possible et en
sécurité, je me suis interrogé sur l’intérêt de l’utilisation d’un cadre de marche ou d’un
22
rollator pour faciliter son équilibre et sa marche. Nous avons réalisé les essais et il se trouve
que le rollator inspirait plus confiance à Mr.B. Pour ma part je le trouvais aussi plus à l’aise
avec une vitesse de marche supérieure et une meilleure continuité des pas. Cette constatation
va dans le sens de Wright et coll. Ils ont soumis l’idée qu’une marche avec déambulateur
standard demandait une attention supérieure à celle réalisée avec un rollator [24].
Le principe de la récupération de Mr.B est basé sur la plasticité cérébrale. Will (1982)
définit la plasticité cérébrale par « la capacité à réaliser de nouvelles fonctions en
transformant de manière durable et sous la contrainte de l’environnement, soit les éléments
qui constituent le cerveau, soit le réseau de connectivités qui les unit. (…. ), le fonctionnement
cérébral d’un individu soumis à un excès ou une carence de stimulation modifie la structure,
et par la même, le fonctionnement ultérieur de son cerveau ». On sait que le phénomène de
plasticité cérébrale est impliqué chez le sujet sain lors de l’apprentissage d’une tâche motrice.
Michael G. Lacourse et ses collaborateurs ont mis en évidence chez le sujet sain que la
pratique répétée d’une tâche motrice ou de son image mentale permet d’en améliorer
l’efficacité. Cette amélioration est de plus corrélée à une hyperactivité cérébrale traduisant
l’implication de la plasticité cérébrale [26]. C’est donc ce processus, suscité par la répétition
et la projection mentale de la tâche à accomplir, qui permet par exemple, le perfectionnement
d’un mouvement chez le sportif ou la précision du doigté, chez un musicien.
L’apparition de l’« Evidence Based Practice », c'est-à-dire d’une pratique basée sur les
preuves, ainsi que l’imagerie et l’exploration cérébrale ont permis de réaliser des analyses
comparatives avec les anciennes méthodes de rééducation [15]. On note que très peu d’entre
elles ont montré leur supériorité par rapport aux autres. L’avantage de ces « deux chocs
fondateurs » a permis aux équipes de se lancer dans de nouvelles expériences [25]. Ainsi de
nouvelles techniques instrumentales ont vu le jour. La plupart des techniques reprennent le
principe de répétition de mouvement visant la plasticité cérébrale. Le but est de réapprendre
une tâche en la répétant dans un contexte fonctionnel le plus proche de la vie quotidienne.
Avec ces nouvelles données, je me suis demandé quels pouvaient être les intérêts des
techniques instrumentales pour Mr.B ?
Plateforme de stabilométrie :
Une étude menée par Filipa Janurio a permis de mettre en évidence qu’un entrainement
sur plateforme de stabilométrie permet au patient de se sentir plus stable, plus en confiance et
plus en sécurité en position debout [35]. Même si ces résultats sont quantifiés de façon
subjective, cela pourrait permettre à Mr.B de diminuer son angoisse et sa peur. Catherine
Sackley montre qu’un entrainement sur plateforme améliore l’autonomie [15]. D’autres ont
montré une diminution significative des chutes dans les six mois, ainsi qu’une diminution de
la durée de rééducation avant retour à domicile [15]. Chen IC et ses collaborateurs ont réalisé
une expérience en faisant deux groupes de patients hémiplégiques recevant un traitement
conventionnel. Seul un des deux groupes avait un programme stimulant l’équilibre avec
feedback visuel. Ils ont conclu que les activités générales de la vie quotidienne et l’équilibre
dynamique étaient significativement meilleurs pour le groupe bénéficiant du programme avec
feedback visuel. Yavuzer et al dans une étude randomisée ont conclu que l’association d’une
23
rééducation classique avec un entrainement sur une plateforme biofeedback était bénéfique
pour le contrôle de la posture et le transfert d’appui sur le membre parétique 6 mois après
l’AVC [15]. Cela est confirmé par Bonan. Pour autant il nuance ses propos précisant que
malgré une amélioration de l’équilibre postural, et de certains critères de la marche, il n’a pas
été prouvé que la marche soit sécurisée [25].
Au vu des articles publiés sur le sujet, une rééducation sur plateforme avec ou sans
feedback visuel, permettrait à Mr.B de se sentir plus en confiance et en sécurité en position
debout. Dans les 6 mois, il devrait bénéficier d’une diminution des risques de chutes, d’un
meilleur contrôle de la posture et d’une amélioration du transfert d’appui sur son membre
parétique. L’équilibre dynamique ainsi que certains critères de la marche seraient améliorés.
La plateforme faciliterait le retour à domicile en augmentant l’autonomie et les activités de la
vie quotidienne. Malheureusement, Mr.B n’a pas pu profiter de la plateforme parce qu’elle ne
fonctionnait plus pendant mes cinq semaines de présence au centre.
Dans son étude randomisée, Bonan écrit que le contrôle moteur n’est pas le seul facteur
entrainant des déséquilibres après un AVC. Le contrôle de l’équilibre est soumis aux
différentes entrées sensorielles que sont les entrées visuelles, vestibulaires, extéroceptives et
proprioceptives et certains auteurs pensent que le déséquilibre vient d’un conflit entre ces
entrées sensorielles entrainant une moins bonne représentation dans l’espace. Après un AVC
les patients ont du mal à se passer de l’entrée visuelle car lorsqu’ils en sont privés leur
équilibre est moins bon. Certains patients utilisent excessivement leur entrée visuelle et sont
incapables d’utiliser leurs entrées somato- sensorielle ou vestibulaire correctement. [6, 28].
Dans le cas de Mr.B chez qui une visio dépendance a été détectée, on peut s’interroger
sur l’intérêt d’une technique fondée sur un renforcement du contrôle visuomoteur. Pourquoi
utiliser une technique stimulant les entrées visuelles ?
Kerdoncuff formule l’hypothèse qu’une rééducation par biofeedback visuel tend à
mieux utiliser les entrées proprioceptives pour réguler les troubles de l’équilibre et diminuer
la visiodépendance [27]. Au contraire Bonan et Yelnik montrent qu’une rééducation avec
privation visuelle a de meilleurs résultats au niveau de l’équilibre qu’une rééducation avec
vision libre. Dans leur étude, la plateforme n’est qu’un outil pour mesurer la progression de
l’équilibre [28]. De plus, une rééducation classique sans plateforme avec entrée visuelle, peut
renforcer la stratégie de compensation. L’adhérence à l’afférence visuelle est renforcée, plutôt
que de restaurer l’utilisation normale des autres informations sensorielles. L’utilisation
excessive de l’entrée visuelle est peut être utile précocement après l’AVC, mais elle peut
devenir délétère plus tard lorsque les capacités d’équilibre s‘améliorent [6].
24
Finalement la façon d’utiliser la plateforme pour diminuer la visiodépendance, est
déterminée en fonction du bilan. Dans certains cas, la visiodépendance provient uniquement
d’une adaptation délaissant les informations sensorielles perturbées (sensibilité profonde) ou
antérieure à l’AVC comme dans le cadre de Mr.B. On peut alors supposer qu’une rééducation
sur plateforme avec stimulation proprioceptive serait la plus appropriée pour diminuer sa
visiodépendance. En revanche, si la visiodépendance provient d’un conflit entre les trois
entrées sensorielles, il serait plus intéressant de réaliser des exercices stimulant plusieurs
entrées, avec feedback visuel sur plateforme, afin d’apaiser le conflit par un phénomène
d’habituation. Il faut préciser que ce type d’exercice doit se réaliser en parallèle à une prise en
charge classique puisque les exercices sur plateforme de stabilométrie n’ont pas montré leur
supériorité sur les techniques classiques [15].
La plupart des études réalisées ne prennent pas en compte les patients diplopiques
comme Mr.B. On peut supposer que l’absence de patient diplopique dans les études existe
pour limiter les biais possibles, et non pas, par ce qu’une rééducation par stabilométrie peut
être nuisible au patient. En revanche on imagine facilement qu’alors le feedback visuel ne
sera pas de la même qualité.
Tapis de marche :
L’étude retenue a pour titre «Treadmill exercise activates subcortical neural networks
and improves walking after stroke » [29]. Un entrainement avec des objectifs communs avec
la marche, le mouvement répété, la tâche spécifique et un entrainement proprioceptif, le tout
en aérobie, améliorerait la vitesse de marche au sol et la VO2. Ces résultats montrent
l’efficacité de l’entrainement à la marche par la pratique répétée de la marche sur tapis roulant.
Ils sont en accord avec les études passées, qui ont prouvé l’amélioration des capacités
cardiovasculaires [3], et globalement une efficacité après AVC récent et ancien [25].
L’utilisation du tapis de marche a donc deux objectifs qui intéressent Mr.B. Le
premier, propre à la récupération de l’AVC correspond à une amélioration des paramètres de
marche sur la qualité et la quantité. En effet comme nous l’avons vu précédemment, sur tapis
roulant les sujets améliorent le freinage côté sain et la propulsion côté hémiplégique.
Car selon les réglages, on peut améliorer la continuité de la marche ou la vitesse de marche au
sol. C’est principalement pour ces raisons que Mr.B a commencé ce type d’exercice. [3, 21,
22]. En revanche, une étude récente inspirée du principe de contrainte induite sur le membre
supérieur, a montrée que l’ajout d’une contrainte lestée sur le membre inférieur sain n’apporte
pas de bénéfice spécifique pour améliorer la marche des patients hémiplégiques, et donc de
Mr.B [23].
A plus long terme, il existe un deuxième intérêt à une rééducation sur tapis de
marche : La réadaptation cardiovasculaire à l’effort. Elle fait suite à la thrombose partielle de
l’artère vertébrale droite objectivée à l’origine de l’AVC. Le tapis de marche et le vélo sont
des outils très souvent utilisés pour ce type de rééducation. La priorité est la récupération de
l’équilibre et de la marche. Mais l’endurance fait partie des handicaps qu’il faut améliorer
chez Mr.B, pour diminuer le coût énergétique de la marche, et améliorer les activités de la vie
quotidienne. Pour cela il faut améliorer ses capacités aérobiques [34].
25
Bicyclette
La bicyclette neurologique s’inscrit dans le cadre de la répétition du mouvement avec
pour cible la plasticité cérébrale [14]. Le pédalage améliore le contrôle du membre inférieur
droit et participe au renforcement musculaire de Mr.B. D’autres auteurs énoncent que le
pédalage améliore la coordination musculaire. Cela aurait un effet sur la symétrie et la
coordination de sa marche. Pour finir la bicyclette lui permet de faire de la prévention pour
lutter contre un deuxième AVC, d’après le Stroke council of the American heart association
[30].
Robot de marche de type Lokomat® :
Dans un article récent, Arnaud Vautier et collaborateurs ont mis en valeur l’effet d’une
séance avec un Lokomat® sur la marche [31]. L’étude a révélé que le travail sur robot de
marche apparaît bénéfique sur les paramètres spatio-temporels et sur la fluidité des
mouvements au cours de la marche. La longueur de pas, la vitesse ainsi que la cadence de
marche sont améliorées. Ces paramètres semblent être ceux à améliorer chez Mr.B. Suite à
des études réalisées sur tapis de marche, le protocole est de proposer une vitesse de marche
importante, de délester le poids du corps au minimum et de diminuer le guidage imposé par le
robot au maximum, en fonction des capacités du patient dans le Lokomat®. Au vu des
bénéfices obtenus, il aurait été intéressant de réaliser quelques séances lors des premières
semaines au cours desquelles Mr.B marchait difficilement avec un rollator. Mais en regard
des capacités acquises par ce patient, la mise en place d’un protocole avec Lokomat® par
rapport à un protocole de tapis de marche semblait trop lourd. Pour un même objectif désiré,
l’efficacité du tapis de marche nous a poussé à le privilégier [25].
Isocinétisme :
S.Rouleaud et collaborateurs écrivent que les performances musculaires s’améliorent
de façon significative avec un renforcement musculaire en excentrique sur une machine
d’isocinétisme. L’isocinétisme désigne un mode de contraction musculaire volontaire
dynamique dont la particularité est de se dérouler à vitesse constante grâce à une résistance
auto-adaptée. Il ajoute que sur le plan neurologique, orthopédique et cardiovasculaire
l’entrainement est bien toléré. La vitesse de marche confortable augmente de façon
significative, permettant d’évaluer la progression du risque de chute. Aussi, le temps
nécessaire pour monter cinq marches est amélioré, mais pas de façon significative [32]. Ici la
répétition du mouvement aurait pour principal but le renforcement musculaire de Mr.B. Pour
autant comme tout mouvement répété, elle a un effet sur la plasticité cérébrale et donc sur
l’apprentissage du mouvement. Le gain de force associé à une amélioration de la qualité
gestuelle faciliterait les transferts, et les déplacements. Le coût énergétique des activités de la
vie quotidienne diminuerait, et l’autonomie serait améliorée.
26
On peut s’interroger sur l’intérêt d’une telle machine face à une rééducation fonctionnelle
orientée. En effet « c’est en forgeant qu’on devient forgeron », et donc en marchant qu’on
améliore la marche [25]. Mr.B est fatigable, cette machine lui aurait permis un renforcement
musculaire en dépensant moins d’énergie. Mais il serait peut être plus efficace de travailler la
marche en marchant, en prévoyant les pauses nécessaires à la récupération. Il n’existe pas
d’étude comparative permettant d’affirmer l’efficacité de l’isocinétisme sur la marche par
rapport à une rééducation de la marche plus classique. On peut alors supposer que cette
machine aurait put être un bon complément à la prise en charge de Mr.B. Le maintien de la
motivation et de son moral semblent importants dans cette phase précoce de la récupération.
Pour cela ont étés privilégiés les exercices grâce auxquels l’objectivation des progrès est
concrète. Cette machine a des qualités, mais du fait d’une trop longue liste d’attente au centre,
nous n’avons pas pu l’exploiter.
La plupart des recherches sur les techniques instrumentales sont réalisées en parallèle à
une prise en charge classique. Il faut retenir que chacune de ces nouvelles techniques
instrumentales peut apporter une amélioration dans la récupération de Mr.B. Elles ont
chacune leur propre intérêt, et interviennent en substituts ponctuels efficaces, ou en
complément d’une prise en charge globale. En revanche elles ne peuvent remplacer
totalement une prise en charge classique non instrumentale.
Lors du bilan, au moment de choisir son traitement, il faut prendre en compte les
objectifs souhaités avec les moyens matériels, humains et temporels afin d’être le plus
efficace. En effets certaines techniques instrumentales demandent un long temps de
préparation, avec beaucoup de personnel. Le temps de travail réel, et le nombre de répétitions
du geste diminuant, il est parfois préférable de rester sur des exercices plus classiques.
Concernant les mois qui suivent la prise en charge effectuée avec Mr.B. Paul Bach-y-Rita
explique qu’à distance d’une rééducation, le patient hémiplégique serait amené à faire de
nouveaux progrès s’il recevait, par d’autres thérapeutes, des exercices et des stimulations
différentes. Il éviterait ainsi la phase de « plateau » qui est selon lui, une diminution des
capacités de récupération vers 6 mois [33]. Cette phase serait en lien avec une baisse de
motivation du patient et du kinésithérapeute. Le patient aurait tendance à s’habituer aux
exercices, et le praticien serait moins investi dans le renouvellement des exercices. Le temps
venu, il serait alors intéressant de remplacer certains exercices dits « classiques » par des
exercices avec aides instrumentales adaptables afin de redonner un nouvel élan à la prise en
charge.
27
VIII
Conclusion.
La littérature montre que pour un même objectif, la plupart des techniques utilisées
comme moyens de rééducation, n’ont pas le niveau de preuve suffisant pour privilégier une
technique plus qu’une autre. Toutes ces techniques ont un intérêt tant qu’elles respectent les
principes de récupération neurologique. C’est à dire la répétition du mouvement dans une
situation fonctionnelle afin de stimuler la plasticité cérébrale. Le choix des techniques devra
tenir compte des moyens matériels, temporels et humains en recherchant un maximum
d’efficacité.
Pour Mr.B les moyens utilisés ont été principalement une prise en charge dite classique
avec un travail visant à récupérer les déficits sensitifs, moteurs, et posturaux. Cette
rééducation a été complétée par des exercices avec technique instrumentale comme le tapis de
marche.
Depuis le mois de Novembre, Mr.B vit à Avranches chez sa sœur. Il continue sa prise
en charge au CMPR Le Normandy de Granville en externat. Les premières séances
d’orthoptie marquent une étape supplémentaire dans sa récupération. En 3 mois, Mr.B a pu
récupérer une autonomie lui autorisant une marche sans aide dans sa chambre, une marche
avec deux cannes anglaises pour déambuler dans le centre, et une marche avec rollator en
extérieur.
28
Bibliographie
1. DAVIET, JC et al. Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise
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[Annexe 1]
Echelle de Berg
1. PASSER DE LA POSITION ASSISE À DEBOUT
Instruction : Veuillez vous lever en essayant de ne pas
vous aider avec les mains.
(4) Peut se lever sans l'aide de ses mains et garder son
équilibre
(3) Peut se lever seul avec l'aide des mains
(2) Peut se lever en s'aidant de ses mains, après plusieurs
tentatives
(1) Besoin d'un peu d'aide pour se lever ou garder
l'équilibre
(0) Besoin d'une aide modérée ou importante pour se
lever
2. SE TENIR DEBOUT SANS APPUI
Instruction : Essayez de rester debout deux minutes sans
appui.
(4) Peut rester debout sans danger pendant 2 min
(3) Peut tenir debout pendant 2 min sous surveillance
(2) Peut tenir debout pendant 30 sec sans appui sous
surveillance
(1) Doit faire 3 essais pour tenir debout 30 sec sans
prendre appui
(0) Incapable de rester debout 30 sec sans aide
3. SE TENIR ASSIS, SANS APPUI, PIEDS AU SOL
OU SUR UN TABOURET
Instruction : Assoyez-vous les bras croisés pendant deux
minutes.
(4) Peut rester assis(e) 2 min sans danger
(3) Peut rester assis(e) 2 min sous surveillance
(2) Peut rester assis(e) 30 sec sous surveillance
(1) Peut rester assis(e) 10 sec sous surveillance
(0) Incapable de rester assis(e) sans appui 10 sec
4. PASSER DE LA POSITION DEBOUT À ASSISE
Instruction : Veuillez vous asseoir.
(4) Peut s'asseoir correctement en s'aidant légèrement des
mains
(3) Contrôle la descente avec les mains
(2) Contrôle la descente avec le derrière des jambes sur la
chaise
(1) S'assoit sans aide, sans contrôler la descente
(0) A besoin d'aide pour s'asseoir
5. TRANSFERTS (arranger les chaises pour un transfert
pivot)
Instruction : Assoyez-vous sur le siège avec accoudoirs
et ensuite sans accoudoirs.
(4) Exécute sans difficulté, en s'aidant un peu des mains
(3) Exécute sans difficulté, en s'aidant beaucoup des
mains
(2) Exécute avec des instructions verbales et/ou
surveillance
(1) A besoin d'être aidé par quelqu'un
(0) A besoin de l'aide ou de la surveillance de deux
personnes
6. SE TENIR DEBOUT LES YEUX FERMÉS
Instruction :Fermez les yeux et restez immobile 10 sec
(4) Peut se tenir debout sans appui pendant 10 sec sans
danger
(3) Peut se tenir debout pendant 10 sec sous surveillance
(2) Peut se tenir debout pendant 3 sec
(1) Incapable de fermer les yeux plus de 3 sec mais garde
l'équilibre
(0) A besoin d'aide pour ne pas tomber
7. SE TENIR DEBOUT PIEDS JOINTS
Instruction : Placez vos pieds ensemble.
(4) Peut joindre les pieds sans aide et rester 1 min sans
danger
(3) Peut joindre les pieds sans aide et rester 1 min sous
surveillance
(2) Peut joindre les pieds sans aide et rester debout moins
de 30 sec
(1) A besoin d'aide pour joindre les pieds mais peut tenir
15 sec
(0) A besoin d'aide et ne peut tenir plus de 15 sec
8. DÉPLACEMENT VERS L'AVANT, BRAS
ÉTENDU(S)
Instruction : Levez les bras à 90°, étendez les doigts
et allez le plus loin possible vers l'avant.
(4) Peut se pencher sans danger, 25 cm et plus
(3) Peut se pencher sans danger, 12 cm et plus, moins que
25 cm
(2) Peut se pencher sans danger, 5 cm et plus, moins que
12 cm
(1) Peut se pencher mais sous surveillance
(0) A besoin d'aide pour ne pas tomber
9. RAMASSER UN OBJET PAR TERRE
Instruction : Ramasser votre chaussure qui est devant vos
pieds.
(4) Peut ramasser sa chaussure facilement et sans danger
(3) Peut ramasser sa chaussure mais sous surveillance
(2) Ne peut ramasser, s'arrête à 2-5 cm de la chaussure et
garde l'équilibre
(1) Ne peut ramasser sa chaussure, a besoin de
surveillance
(0) Ne peut exécuter l'exercice ou a besoin d'aide pour ne
pas tomber
10. SE RETOURNER POUR REGARDER PARDESSUS L'ÉPAULE GAUCHE ET L'ÉPAULE
DROITE
Instruction : Retournez-vous et regardez directement
derrière vous par-dessus
votre épaule gauche. Faites le même mouvement à droite.
(4) Se retourne des deux côtés; bon déplacement du poids
(3) Se retourne d'un côté seulement, mauvais
déplacement du poids de l'autre côté
(2) Se tourne de profil seulement en gardant son équilibre
(1) A besoin de surveillance
(0) A besoin d'aide pour ne pas tomber
11. PIVOTER SUR PLACE (360°)
Instruction : Faites un tour complet de 360° et arrêtez;
puis faites un autre
tour complet de l'autre côté.
(4) Peut tourner 360° sans danger de chaque côté, en
moins de 4 sec.
(3) Peut tourner 360° sans danger d'un seul côté, en
moins de 4 sec.
(2) Peut tourner 360° sans danger mais lentement
(1) A besoin de surveillance ou de directives verbales
(0) A besoin d'aide pour ne pas tomber
12. DEBOUT ET SANS SUPPORT, PLACEMENT
ALTERNATIF D'UN PIED SUR UNE MARCHE OU
TABOURET
Instruction : Placez en alternance un pied sur la marche
ou tabouret.
Continuez jusqu'à ce que chaque pied ait touché le
tabouret au moins 4 fois.
(4) Peut tenir sans appui, sans danger et toucher 8 fois en
20 sec
(3) Peut tenir debout sans appui et toucher 8 fois en plus
de 20 sec
(2) Peut toucher 4 fois sans aide et sous surveillance
(1) Ne peut toucher plus de 2 fois a besoin d'aide
(0) Ne peut exécuter l'exercice ou a besoin d'aide pour ne
pas tomber
13. SE TENIR DEBOUT SANS APPUI, UN PIED
DEVANT L'AUTRE
Instruction : (faire une démonstration devant le sujet)
Placez un pied
directement devant l'autre. Si impossible, faites un plus
grand pas.
(4) Peut placer un pied directement devant l'autre sans
aide et tenir 30 sec
(3) Peut faire un grand pas sans aide et tenir la position
30 sec
(2) Peut faire un petit pas sans aide et tenir la position 30
sec
14. SE TENIR DEBOUT SUR UNE JAMBE
Instruction :Tenez debout sur une jambe le plus
longtemps possible,
sans appui.
(4) Peut lever une jambe sans aide et tenir plus de 10 sec
(3) Peut lever une jambe sans aide et tenir de 5 à 10 sec
(2) Peut lever une jambe sans aide et tenir 3 sec ou plus
(1) Essaie de lever une jambe mais ne peut tenir plus de 3
sec
(0) Ne peut exécuter l'exercice ou a besoin d'aide pour ne
pas tomber
Pour résumer : Les transferts : 9/12 ; L’équilibre statique : 10/20 ; L’équilibre dynamique : 9/24
[Annexe 2]
12/08/12
09/09/12
1
1
1
2
1
1
3
2
2
4
2
2
5
1
2
6
1
1
7
0
0
8
0
0
9
1
1
10
1
1
11
0
1
12
0
1
13
0
1
14
1
1
15
0
1
16
0
0
17
0
0
18
1
1
19
0
1
20
0
1
21
1
1
[Annexe 3]
NEW F.A.C: NEW FUNCTIONAL AMBULATORY CATEGORY
Niveau 0 : non fonctionnelle, marche impossible : le patient ne peut pas marcher ou nécessite
l'aide d'au moins 2 personnes (ou d'un système d'allègement du poids du corps à 40%)
Niveau 1 : dépendant : support continu et ferme d'une personne qui supporte une partie du poids du
corps et contrôle en partie l'équilibre.
Niveau 2 : dépendant : nécessité continue ou intermittente d'une personne pour l'aide au contrôle de
l'équilibre ou de la coordination.
Niveau 3 : dépendant : supervision ou aide verbale sans contact physique.
Niveau 4 : indépendant sur terrain plat : peut marcher seul sur terrain plat mais aide pour les
escaliers, les pentes et les surfaces inégales.
Niveau 5 : Le patient marche seul sur une surface plane, le passage des escaliers est possible
avec l'aide d'une tierce personne (contact physique ou simple surveillance).
Niveau 6 : Le patient marche seul sur une surface plane, le passage des escaliers est possible en
utilisant une rampe ou un appui latéral mais sans aide ou surveillance d'une tierce personne.
Niveau 7 : Le patient marche seul en surface plane, le passage des escaliers est possible mais
anormalement : le passage s'effectue plus lentement que la normale ou avec une séquence
anormale sans toutefois se servir d'une rampe ou d'un appui latéral et sans aide d'une tierce
personne.
Niveau 8 : le patient marche seul en surface plane et franchit seul les escaliers de façon normale sans
se servir de la rampe ou d'un appui latéral, le passage des marches s'effectue de façon normale.
Remarque : Cette classification ne tient pas compte de l'utilisation d'aide technique.
[Annexe 4]
Echelle de Boubée
[Annexe 5]