Fiche navette diagnostic thermique 2015

DISPOSITIF ENERGIE HABITAT
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DEMANDE DE DIAGNOSTIC THERMIQUE
Ce dossier doit nécessairement être accompagné des pièces indiquées p.2.
PROPRIETAIRE(S)
NOM, Prénom :
Propriétaire Occupant
Adresse :
Propriétaire Bailleur
N° téléphone fixe :
N° téléphone portable :
Courriel :
______________________________________________________________________________________
POUR LES PROPRIETAIRES OCCUPANTS
Situation familiale :
célibataire
pacsé
marié
divorcé
veuf
- âge des propriétaires :
- nombre d’enfants à charge :
- revenu fiscal de référence :
(reportez-vous à votre avis d’imposition 2014 sur les revenus 2013)
LOGEMENT CONCERNE
Adresse du logement (si différente) :
Caractéristiques du logement :
T1
T2:
Collectif :
T3
T4
Individuel :
T5
T6 et plus
Date d’achèvement de la construction du logement :
Travaux envisagés par le propriétaire :
Isolation des murs (par l’intérieur, par l’extérieur)
Isolation planchers
Menuiseries (nombre…)
Chauffage (préciser)
Isolation des combles
Ventilation
Régulation
Autres (préciser)
Je soussigné,……………………………………………
atteste avoir un projet global de travaux de maîtrise de l’énergie et m’engage à réaliser un diagnostic
thermique selon les conditions ci-dessous :
-
le diagnostic thermique devra être réalisé par le diagnostiqueur de mon choix, conformément aux
exigences de rendu de la Région (sur le site : http://www.regionlimousin.fr/le-dispositif-energie-habitat) ;
le diagnostic thermique devra proposer des préconisations de travaux permettant :
*pour les propriétaires occupants, d’atteindre un gain énergétique à minima de 20%, en
proposant deux scénarii minimum (règlement sur le site http://www.regionlimousin.fr/le-dispositif-energie-habitat).
*pour les propriétaires bailleurs à minima l’atteinte de l’étiquette C (règlement sur le site
http://www.regionlimousin.fr/le-dispositif-energie-habitat).
A………………………..…….., le……………………
Signature du propriétaire
ATTENTION : toutes les rubriques doivent être impérativement complétées
Tout dossier incomplet sera rejeté.
Liste des pièces à joindre obligatoirement à la demande de diagnostic:
Un justificatif de propriété du logement (acte de propriété, attestation notariale, taxe foncière 2014)
Un justificatif de date d’achèvement de la construction (acte de propriété, permis de construire,
attestation sur l’honneur + photos…) ;
Un relevé d’identité bancaire ;
Pour les propriétaires occupants, l’avis d’imposition de l’année 2014 sur les revenus
imposables de 2013 (fournir un ou deux avis d’imposition selon la situation familiale des
propriétaires occupant le logement).
Pour les propriétaires-bailleurs, un justificatif de la demande de conventionnement ou du
conventionnement.
Le formulaire de demande est à retourner à :
Monsieur le Président du Conseil Régional du Limousin
Service Changement Climatique
Hôtel de Région
27, boulevard de La Corderie
87031 LIMOGES CEDEX
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous
concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à : Service Environnement et Cadre de Vie. Conseil Régional du Limousin. 27, boulevard de la Corderie. CS 3116.
87031 Limoges cedex 1