Email : nadinerpb@yahoo

FICHE D'INSCRIPTION
VOYAGE à FILDERSTADT DU 25 MAI AU 28 MAI 2017
A renvoyer avant le avant le 15/03/2017 (dernier délai impératif) à :
Nadine Reynes / Daniel Lavillonière / Didier Cadert / Ginette Renaud / Paule Blanchet Smadja
voir les coordonnées sur la lettre
Nom de famille : ….................................................................................................................................................
Adresse :...................................................................................................................................................................
Téléphone :...............................Portable....................................e-mail :..................................................................
Si vous venez avec une association, merci de le préciser : ….................................................................................
Liste détaillée des participants
Nom de famille
Prénom de chaque participant
Age
Lien de parenté
Profession
Nombre de lits nécessaires à l'hébergement : ….............lits 1 place
….............lits 2 places
Nous viendrons en autocar
Prix du voyage en autocar
en voiture particulière
par un autre moyen personnel
Nombre de participants
Total
Tarif adultes :
65€
Tarif enfants jusqu'à 12 ans:
15€
Tarif de 12 à 18 ans :
45€
(1)
Total à payer en chèque à l'ordre du comité de jumelage de La Souterraine
1.
Nous n'avons pas de famille d'accueil
2.
Nous avons une ou des famille(s) d'accueil possible(s) (merci de compléter le tableau)
Nom de la famille d'accueil
Prénom
Adresse
Notre (nos) famille(s) d'accueil est (sont) déjà informée(s) de notre visite
Indiquez ci-dessous vos souhaits particuliers :
OUI
(1)
NON
….............................................................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................................
Date et signature
(1) : Cocher la bonne case. Le chèque de règlement sera encaissé au retour