Requête en révision du placement d`urgence dans - SJTO

Requête en révision du placement
d’urgence dans un programme de
traitement en milieu fermé
Ministère des Services
à l’enfance et à la jeunesse
Effacer
Destinataire : Le président de la commission de révision des services à l’enfance et à la famille
Enfant
Nom de famille
Prénom
Date de naissance (aaaa/mm/jj)
Sexe
Initiale du 2e prénom
Avocat
Nom de famille
No de bureau
Initiale du 2e prénom
Prénom
No de la rue
Nom de la rue
Ville
Case postale
Province
Code postal
o
N de téléphone (y compris indicatif régional)
Requérant
Nom de famille
Initiale du 2e prénom
Prénom
Adresse aux fins de signification
No de bureau
No de la rue
Nom de la rue
Case postale
Ville
Province
Code postal
Avocat
Nom de famille
No de bureau
Initiale du 2e prénom
Prénom
No de la rue
Nom de la rue
Ville
Case postale
Province
Code postal
No de téléphone (y compris indicatif régional)
Je suis l’enfant concerné(e) et j’ai été placé(e) d’urgence à/au
Nom du programme de traitement en milieu fermé et adresse où il est offert
No de bureau
No de la rue
Nom de la rue
Case postale
Ville
Province
Code postal
Date (aaaa/mm/jj)
le
Je suis (indiquer les nom, adresse et lien de parenté ou autre, les cas échéant, avec l’enfant)
Nom de famille
No de bureau
No de la rue
Nom de la rue
Case postale
Ville
0038F(2011/05)
Initiale du 2e prénom
Prénom
Province
© Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2011
Available in English
Code postal
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Lien de parenté ou autre, le cas échéant, avec l’enfant
L’enfant a été place(e) d’urgence à/au
Nom du programme de traitement en milieu fermé et adresse où il est offert
No de bureau
No de la rue
Nom de la rue
Case postale
Ville
le
Province
Code postal
Date (aaaa/mm/jj)
Je demande qu’une ordonnance soit rendue en vertu de la partie VI de la Loi sur les services à l’enfance et à la famille enjoignant la
mise en congé de l’enfant et son retrait du programme de traitement en milieu fermé.
Les motifs de la présente requête sont les suivants :
(Exposer brièvement les faits principaux sur lesquels repose la requête et indiquer précisément les renvois aux conditions du placement
d’urgence prévues au paragraphe 124 (2) ou (3) de la Loi, ainsi que les consentements nécessaires qui n’ont pas été donnés. Joindre
des pages supplémentaires, au besoin).
Date (aaaa/mm/jj)
Lieu
Signature de requérant
Les renseignements qui figurent sur cette formule sont recueillis en vertu de l’autorisation légale de la Loi sur les services à l’enfance et
à la famille, L.R.O. 1990, aux fins d’administration des programmes et des services du ministère des Services à l’enfance et à la
jeunesse. Plus de plus amples renseignements, communiquez avec le Direction des services à la clientèle, ministère des Services à
e
l’enfance et à la jeunesse, 101, rue Bloor O., 6 étage, Toronto ON M5S 2Z7, ou composez le 416 325-5444.
0038F (2011/05)
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