garantie quiétude plus

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Tableau de garanties réf. EQC033TGA – 092014
HOSPITALISATION MEDICALE ET CHIRURGICALE
> Frais de séjour en secteur conventionné (1)
> Soins - Honoraires en secteur conventionné (ATM - ADC - ADE (11))
> Forfait journalier secteur conventionné (2)
> Chambre particulière en médecine et chirurgie (3)
> Frais d’accompagnement adulte supérieur à 70 ans (4)
> Transport en ambulance accepté par le RO
> Frais d’hospitalisation en secteur non conventionné (1)(5)
SOINS ET HONORAIRES MEDICAUX conventionnés
> Consultations, visites généralistes
> Consultations, visites spécialistes
> Actes Techniques (ATM - ADC - ADA (11))
> Auxiliaires médicaux
> Analyses laboratoires
> Radiologie (ADI - ADE (11))
> Transport
> Diététicien (maximum 3 séances par an)
> Podologue-Pédicure (maximum 3 séances par an)
PHARMACIE
> Médicaments remboursés par le RO
OPTIQUE (par an et par bénéficiaire)
> Forfait annuel monture, verres lentilles acceptées ou refusées par le RO (6) - (9)
> Opération laser de la myopie par an (9)
DENTAIRE (par an et par bénéficiaire)
Remboursé par le RO
> Soins dentaires et radiologie (SDE - END - AXI - ADI - PDT - ICO - INO (11))
> Prothèses remboursées par RO (7) (PAR - PAM - PFC - PFM - IMP - RPN (11))
> Orthodontie acceptée par RO (7) (TO - ORT (11))
> Parodontologie (9) (TDS (11))
> Implants, maxi 2 implants /an (8) (IMP (11))
Non remboursé par le RO
> Prothèses nomenclaturées (7) (PAR - PAM - PFC - PFM - IMP - RPN - ICO - INO (11))
AUDIOPROTHESE - PETIT APPAREILLAGE
> Orthopédie-Petit appareillage (10)
> Fauteuil roulant (9)
> Prothèses auditives acceptées (9)
FORFAIT CURE THERMALE
> Cure thermale sous réserve d’acceptation par le RO pour 21 jours minimum (9)
PREVENTION (Forfait annuel par bénéficiaire)
> Vaccin anti-grippe (9)
> Sevrage tabac (9)
> Ostéopathe, Etiopathe, Acupuncteur, Chiropracteur (2 séances maximum par an, toute profession confondue)
> Détartrage annuel
> Ostéodensitométrie refusée par le RO (9)
> Alèses, couches (9)
> Vaccins refusés par le RO (9)
PRESTATIONS
> Protection juridique médicale (selon Annexe N°89/SANSEN11)
> Assistance
> Garantie Aléas (selon Annexe Garantie Aléas)
RENFORT (souscription possible jusqu’à 80 ans)
> Renfort 1
> Renfort 2
Q1
Q2
Q3
Frais réels
100%
Frais réels
35€/j
18€/j
100%
non
Frais réels
140%
Frais réels
60€/j
35€/j
100%
non
Frais réels
180%
Frais réels
75€/j
40€/j
100%
80€/j
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
25€/séance
20€/séance
140%
140%
140%
140%
140%
140%
140%
30€/séance
25€/séance
180%
180%
180%
180%
180%
180%
180%
35€/séance
30€/séance
100%
100%
100%
100€
100€
150€
150€
200€
150€
100%
100%
100%
100€
100€
100%
140%
140%
150€
150€
100%
180%
180%
200€
200€
100%
140%
180%
100%
350€
100€
140%
400€
200€
180%
450€
300€
100€
150€
200€
15€
50€
25€/séance
100%
25€
50€
15€
15€
50€
30€/séance
100%
30€
50€
20€
15€
50€
35€/séance
100%
35€
50€
25€
oui
oui
oui
Optique
oui
oui
oui
Dentaire
oui
oui
oui
+100€
+150€
+100€
+150€
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) : Voir au verso
FMA Assurances - SAS au capital de 841 324 euros - Société de Courtage en Assurances - Siège social : 11 A Quai Conti 78430 Louveciennes - RCS Versailles 429 882 236 - Immatriculée à l’ORIAS sous
le N° : 12068209 (www.orias.fr) - Tél: 01.39.10.52.10 - Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière conformes aux articles L 512-6 et L 512-7 du Code des Assurances - Sous le contrôle de
l’ACPR, 61 rue Taitbout 75009 Paris (www.acpr.banque-france.fr). FMA Assurances exerce son activité en application de l’article L 520-1 II b du code des assurances : la liste des compagnies d’assurances
partenaires est disponible sur demande. Réclamation : FMA Assurances, Service Réclamation, 11A Quai Conti CS 30502 – 78431 Louveciennes Cedex, et/ou à Monsieur le Médiateur de la Chambre
Syndicale des Courtiers en Assurances (CSCA), 91 rue Saint Lazare 75009 Paris.
Garanties souscrites auprès de L’EQUITE, Entreprise régie par le Code des Assurances - siège social : 7, boulevard Haussmann, 75442 Paris cedex 09 - SA au capital de 18 469 320 euros - 572 084 697
RCS Paris - Société appartenant au groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026 - Sous le contrôle de l’ACPR, 61 rue Taitbout 75009 Paris (www.acpr.
banque-france.fr).
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réf. EQC033TGA – 092014
Souscription possible des Formules Q1, Q2 et Q3 jusqu’à 85 ans.
Les prestations en pourcentage sont exprimées sur la base du tarif de responsabilité (tarif de convention en secteur conventionné, tarif
d’autorité en secteur non conventionné) et intègrent le remboursement du régime obligatoire (RO). Elles sont accordées dans la limite
des frais réels.
Un seul niveau doit être souscrit pour une même famille. Les montants en euros figurant dans ce tableau représentent des plafonds
versés en sus du remboursement éventuel du régime obligatoire, dans la limite des frais réels.
Les formules Q1, Q2 et Q3 s’inscrivent dans le cadre des contrats dits «responsables».
(1) Frais personnels non pris en charge (télévision, blanchisserie, téléphone, boissons ).
(2) Limitation par an et par bénéficiaire à : 30 jours en psychiatrie et à 90 jours en rééducation fonctionnelle, maison de repos, de
convalescence, moyen séjour. Le tarif en vigueur est défini par le ministère de la santé.
(3) Prise en charge par an et par bénéficiaire limitée à : 60 jours en cas d’hospitalisation et à 30 jours en psychiatrie.
(4) Maximum 12 jours par an pour un accompagné de plus de 70 ans.
(5) La prise en charge globale est plafonnée à 4 000 € en incluant les frais de séjour, la chambre particulière et le forfait hospitalier.
(6) Le montant du forfait optique est reporté sur l’année suivante (n+1) si aucune consommation en la matière en année n.
(7) Plafond par an et par bénéficiaire pour l’ensemble des niveaux : 600 € pour la formule Q1, 900 € pour la formule Q2 et 1200 € pour
la formule Q3.
(8) Sous réserve d’une entente préalable de la CPAM.
(9) Forfait annuel par an et par bénéficiaire s’ajoutant au remboursement éventuel du RO.
(10) Cela comprend les corsets, plâtres, cannes anglaises, lit médical, seringue, postiches, genouillère.
(11) ADC : Actes de chirurgie / ADA : Actes d’anesthésie / ADI : Actes d’imagerie / ADE : Actes d’échographie / ATM : Actes techniques
médicaux.
AXI : prophylaxie bucco-dentaire / END : Actes d’endotontie / ICO : Inlay-Core / INO : Actes inlay-onlay / IMP : Implantologie.
ORT : Orthodontie médecin / PAR : Prothèses amovibles définitives résine / PAM : Prothèses amovibles définitives métalliques /
PDT : Prothèses dentaires provisoires / PFC : Prothèses fixes céramiques / PFM : Prothèses fixes métalliques / RPN : Réparation sur
prothèses.
SDE : Soins dentaires / TDS : Parodontologie (actes sur tissus de soutien de la dent) / TO : Orthodontie