inscription - Aïkido Club Aquitaine

INSCRIPTION
Aïkido Club Aquitaine
Saison 2015 / 2016
Je, soussigné (e) ………………………………………… sollicite pour la saison sportive 2015 / 2016 :
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Mon adhésion à l’Aïkido Club Aquitaine et à l’Académie de Katana, Aïkido et Budo avec Armes
Ma licence UFOLEP
Mon passeport sportif (non obligatoire, mais recommandé)
Je reconnais avoir été informé (e) :
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de l’obligation de fournir un certificat médical
du montant de l’adhésion AKABA
du montant de la licence UFOLEP (cf barème)
de la cotisation au club ACA (cf barèmes).
Des termes du contrat d’assurance groupe conclu entre UFOLEP et APAC/MA
J’autorise l’ACA à diffuser mon image sur le site Internet
Je n’autorise pas l’ACA à diffuser mon image sur le site Internet
J’approuve les décisions qui pourraient être prises par le professeur (ou assistant) ou une personne membre du
Comité de Direction du club, dans le cadre de la pratique de l’aïkido ou du katana et /ou lors de déplacement du
club, pour des évènements exceptionnels (urgences médicales ou chirurgicales, rapatriements etc…) pour moimême, mon fils, ma fille *.
A ……………………………………….. Le ……………………………………
Signature :
ACCORD PARENTAL : (Pour les mineurs de – de 18ans)
Je, soussigné (e) Mr ou Mme *………………………………. autorise mon fils * / ma fille * à pratiquer l’aïkido et
/ ou le katana au sein de l’A.C.A pour la saison sportive 2015 / 2016.
Fait à ………………………………. Le ……………………………………
Signature
N° de Licence : …………………
Accord Président : (Signature)
A remettre au club le jour de l’inscription
ou par mail à : [email protected]
* rayez la mention inutile.