Taxes sur les petites remorques (maximum 750 kg) DÉCLARATION

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l’adresse indiquée ci-contre
Service public de Wallonie
Direction générale opérationnelle de la Fiscalité
Direction de l’Etablissement de la fiscalité des véhicules
Avenue Gouverneur Bovesse, 29
5100 Jambes
Mail : [email protected]
Fax : 081/330 201
Taxes sur les petites remorques (maximum 750 kg)
DÉCLARATION À LA TAXE DE CIRCULATION
Ce formulaire est destiné à la déclaration de remorques non inscrites à la DIV (MMA≤750 kg).
Le fait générateur de la taxe pour ces remorques est l’usage effectif sur la voie publique1.
1. Co o r do n n é es du d e man d eu r
Merci de remplir ce formulaire en lisiblement et en lettres MAJUSCULES
1.1 . Id en ti fi cati on
Vous êtes une :
 Personne physique
 M.
Nom
 Mme
Prénom
N° de registre national (il se trouve au verso de la carte d’identité)
-
-
 Personne morale
Dénomination
N°BCE
0
Nom du déclarant
Prénom du déclarant
Qualité du déclarant :
1.2 . Adr e s s e
Rue
Code postal
Numéro
Boite
Localité
1.3 . Co n ta ct
Téléphone (de préférence GSM)
Adresse mail
1.4 . Nu m é r o d e c o mpt e ban c ai r e
IBAN (International Bank Account Number)
1
BIC (Bank Identifier Code)
Conformément à l’article 36ter du Code des taxes assimilées aux impôts sur les revenus.
1
2. La r em o rqu e d é cl ar é e
2.1 . Ren s ei gn em en t s r el ati fs à l a b as e d ’i mp o si ti on
Cochez la case adéquate
Le code DIV du véhicule est :  AR (remorques normales)
 BR (remorques pour bateaux)
 CR (remorques de camping)
2.2 . La M as s e m axi mal e au t ori s é e
La Masse maximale autorisée est de
kg
3. Dat e s
Date de la mise en usage du véhicule  à remplir uniquement lors d’une nouvelle mise en usage
/
/
Date mise hors d’usage  à remplir uniquement lors de la révocation d’une déclaration antérieure
/
/
4. Si gn atu r e
Je déclare sur l’honneur que les renseignements mentionnés dans le présent document sont
exacts et complets.
Date :
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/
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0
Signature :
Vos renseignements personnels tombent sous la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée.
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