Demande d`ordre de mission individuel avec ou sans frais

DEMANDE D’ORDRE DE MISSION INDIVIDUEL
AVEC FRAIS ou SANS FRAIS
Année universitaire 20..
Je soussigné,
Mme, Mlle, M. : ..................................................................................................................................................
Fonction : ...........................................................................................................................................................
Adresse : .............................................................................................................................................................
Courrier électronique :.........................................................................................................................................
N° de téléphone : .................................................................................................................................................
(Joindre une copie du passeport pour toute première mission)
désire me rendre du ........../........../........... au ........../........../.............
absence dans le cadre de la mission : du ........../........../........... au ........../........../.............
absence pour convenance personnelle : du ........../........../........... au ........../........../.............
Lieu :.....................................................................................................................................................
Date et Horaires :..................................................................................................................................
Motif du déplacement : ........................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Mode de transport : ..............................................................................................................................
demande la réservation du billet :
- Dates de départ de Nouméa souhaitées (2 dates minimum indiquées)
1) : .........................
2) : ........................
- Dates de retour à Nouméa souhaitées (2 dates minimum indiquées)
1) : ........................
2) : ........................
NB : tout changement de date pour convenance personnelle après émission du billet fera l’objet d’une facturation à
l’intéressé(e)
et sollicite un ordre de mission individuel
avec frais
□
sans frais
□
Frais à rembourser: ..............................................................................................................................
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Origine du financement de la mission : ................................................................................................
Date : .........................
L’intéressé(e),
Visa du responsable des crédits,
Le directeur du département,
Préciser les dispositions prises pour assurer les enseignements, les surveillances, corrections d’examen et
jurys pendant la période de mission :
Le Président,
Copies : Chef de la scolarité, Secrétariats pédagogiques, Service du personnel