Fiche d`inscription - Marathon d`Orléans

Nom :
Prénom :
Marathon d’Orléans-Sologne
Date de naissance :
19 et 20 novembre 2016
Pour les mineurs joindre une autorisation parentale
Fiche d’inscription « bénévole »
Sexe :
Nota : 1 fiche par bénévole
M
F
Nationalité :
Adresse complète :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
Courriel :
n° permis de conduire valide : obligatoire pour les signaleurs et tout intervenant sur la voie publique
Club :
n° licence :
non licencié(e)
Sera présent le samedi 19 novembre :*
Sera présent le dimanche 20 novembre : *
* préciser éventuellement vos disponibilités : demi-journée, journée entière, les deux jours, autres, etc…
Date :
signature :
Fonction déjà occupée éventuellement :
merci de bien vouloir préciser votre taille sweet-shirt/tee-shirt
masculin : M L XL XXL XXXL
féminin :
S M L XL XXL
Soirée des bénévoles : Samedi 19 novembre 2016
À 19h30 à la salle Olympe de Gouges 45100 Orléans La Source
inscription : offerte aux bénévoles
voir fiche d’inscription
ANCO - Marathon d’Orléans Sologne
Stade omnisports de La Source, rue Beaumarchais
45072 Orléans cedex 2
Contacts : 06 08 45 34 64 – courriel [email protected]