Achat de Chèque de Direction

Achat de Chèque de Direction
Transaction
Veuillez émettre un :
Chèque
Montant en chiffres
Monnaie
Justification économique :
USD
Allocation familiale
Paiement de facture
Paiement de loyer ou hypothèque
Paiement écolage
Approvisionnement de compte
Autres
Spécifier
Acheteur
Particulier
Nom
Prénom
Ou
Entreprise / Institution
Nom de l’institution / entreprise
Adresse
Apt.
Rue
Numéro
Ville
Téléphone
Code postal
Portable
Email
Site Web
Bénéficiaire
Particulier
Nom
Prénom
Ou
Entreprise / Institution
Nom de l’institution / entreprise
Adresse
Apt.
Rue
Numéro
Ville
Téléphone
Code postal
Portable
Email
Site Web
Instructions du client uniquement
Mode de règlement
Principal
Frais Bancaire
Nom Banque
No de Chèque
No de Chèque
No de compte
à débiter
No de compte
à débiter
Je (Nous) soussigné(s) ......................................................................................................................................................, signataire(s) autorisé(s), certifie (certifions)
que les informations ci-dessus sont correctes et autorise (autorisons) la UNIBANK S.A. à effectuer ladite transaction et à prélever tous les frais y relatifs
Le
jj
mm
aaaa
Signature autorisée
Signature autorisée
Signature autorisée
FORM UB 103