Bulletin d`inscription Plateforme FC

BULLETIN D’INSCRIPTION
INTITULE DE LA JOURNEE DE FORMATION : ………………………………………………..………………
DATE DE LA JOURNEE DE FORMATION : ……………………………………………………………………
PARTICIPANT
Nom et prénom : ……………………………………
Fonction : ............................................................
E-mail : ................................................................
Date de naissance : ..............................................
 Père  Frère  Sœur  Mme  M.
Tél : .......................................................
STRUCTURE (Association, Institut, Entreprise)
Raison sociale : ..............................................................................................................................
Adresse : ........................................................................................................................................
Code postal : .................... ………………………..Ville :…………………………………………………….
Nom de la personne chargée du suivi administratif : ...........................................................................
E-mail : ................................................................
Tél : .....................................................
TARIF (repas du midi inclus)

Tarif : 195€
Tarif pour les non-salariés : 75€
Tarif étudiant UCly : 45€
ENVOI DE LA FACTURE
A la structure (coordonnées ci-dessus)
Merci de ne pas envoyer de chèque avant la session
A un OPCA
Nom : ...........................................................................................................................................
Adresse :.........................................................................................................................................
Code postal : .................... …………….Ville : .................................................................................
Adresse mail : .................................................................................................................................
Nom du correspondant : .................................................................................................................
Merci de noter que l’organisme de formation à mentionner sur les documents OPCA est l’AFPICL
Nom et fonction du responsable de l’inscription :
Signature
Cachet
À retourner à l’adresse ci-dessous :
A F P I C L –Plateforme de Formation Continue, 10 Place des Archives - 69286 Lyon Cedex 02 - SIRET 326 930 062 00145
Tél : 04 72 32 51 34 - [email protected] - Enregistrée sous le n° 82 69 06926 69