Déclaration de maladie professionnelle

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DECLARATION
DE MALADIE PROFESSIONNELLE
A adresser en 2 exemplaires, accompagnée
d’un certificat médical en 2 exemplaires,
dans les quinze jours qui suivent l’arrêt du
travail à l’Agence de la CNSS.
RESERVE A LA CAISSE
CAISSE NATIONALE
DE SECURITE SOCIALE
Je soussigné déclare que M…………………………………………………………………………………….………
(Nom, prénoms de l’assuré malade : pour les femmes mariées, veuves ou divorcées, indiquer le nom de jeune fille).
RESERVE A
LA CAISSE
N° d’affiliation
Est atteint de
(1)
………………………………………………………………………………………………………
Il a cessé son travail le
2 0
(2)
alors qu’il travaillait au service de M.
………
……………………………………………………
N° employeur
……………………………………………………
……………..
En qualité de
(3)
……………………………….….
Ci-joint : Certificat médical (en double exemplaires) établi par le Docteur …………………………………………
…………………………………………………………………………..le
2 0
Au cas où la déclaration n’est pas établie par l’assuré
Nom :………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom :…………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse du signataire ………………….……….….............................................................................................
Fait à ………………………, le
2 0
Signature,
(1)
(2)
(3)
Nom de la maladie d’origine professionnelle mentionnée aux tableaux annexés à la loi d’administration publique
Nom, raison sociale, s’il y a lieu, de l’établissement et profession de l’employeur
Profession du malade, indiquer la spécialité professionnelle, la nature de travaux effectués
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Extrait de la loi N° 98-019 du 21 Mars 2003 sur les maladies professionnelles
TITRE II
ARTICLE 88 : Les dispositions relatives aux accidents du travail sont applicables aux maladies
professionnelles. Un décret pris en conseil des ministres sur proposition des ministres chargés de la
sécurité sociale et de la santé, après avis du conseil national du travail, établit la liste des maladies
professionnelles avec en regard, la liste des travaux, procédés et professions comportant la
manipulation et l’emploi des agents nocifs ou s’effectuant dans les conditions ou régions insalubres qui
exposent le travailleur de façon habituelle au risque de contracter ces maladies.
Il est procédé périodiquement à la mise à jour de cette liste selon la procédure visée au précédent
paragraphe pour tenir compte des nouvelles techniques de production et des progrès dans la
connaissance médicale des maladies professionnelles.
La date de la première constatation de la maladie est assimilée à la date de l’accident.
Les maladies qui se déclarent après la date à laquelle le travailleur a cessé d’être exposé au risque
de les contracter ouvrent droit aux prestations si elles se déclarent dans les délais indiqués sur la liste
er
prévue au paragraphe 1 du présent article.
1- Saturnisme professionnel
2- Benzolisme professionnel
3- Affections provoquées par les rayonnements ionisants
4- Affections causées par le ciment
5- Affections provoquées par les dérivés halogénés des hydrocarbures aromatiques
6- Affections professionnelles provoquées par l’acide chromique, les chromates et bichromates
alcalines
7- Intoxication professionnelle par le tétrachlorure de Carbone
8- Affections professionnelles provoquées par les dérivés halogénés des hydrocarbures aliphatiques
9- Intoxications professionnelles provoquées par les dérivés nitrés et chloronitrés des carbures
benzéniques
10- Affections provoquées par les dérivés nitrés du phénol (dinitrophénol), pentachlorophénol,
hydroxybenzonitrile)
11- Affections provoquées par les amines aromatiques et leurs dérivés hydroxylés, halogénés, nitrosés,
nitrés et sulfonés.
12- Affections provoquées par les goudrons de houille, brais de houille et huiles anthracéniques
13- Charbon professionnel
14- Les leptospiroses professionnelles
15- Affections professionnelles provoquées par l’arsenic et ses composés minéraux
16- Intoxication professionnelle provoquée par l’hydrogène arsénié
17- Nystagmus professionnel
18- Sulfocarbonisme professionnel
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19- Brucelloses professionnelles
20- Pneumoconioses consécutives à l’inhalation de poussières minérales renfermant de la silice libre
21- Intoxication professionnelle par le bromure de méthyle
22- Intoxication professionnelle par le chlorure de méthyle
23- Ankylostomose professionnelle
24- Maladies professionnelles engendrées par les aminoglycosides (streptomycine, la .. et leurs sels)
25- Maladie provoquée par la chlorpromazine
26- Affections professionnelles provoquées par les vibrations et chocs transmis par certaines machinesoutils, outils et objets
27- Dermatoses professionnelles provoquées par l’emploi de lubrifiants et de fluides de refroidissement
28- Affections professionnelles dues aux bacilles tuberculeux
29- Affections respiratoires professionnelles de mécanisme allergique
30- Hydrargyrisme professionnel
31- Affections professionnelles provoquées par les organophosphorés
32- Affections provoquées par le phosphore et le sesquisulfure de phosphore
33- Affections professionnelles consécutives à l’inhalation de poussières d’amiante
34- Affections professionnelles provoquées par le bois
35- Mycoses cutanées d’origine professionnelle
36- Maladies professionnelles provoquées par les résines époxydiques et leurs constituants
37- Affections provoquées par le chlorure de vinyle
38- Affections professionnelles dues aux amibes
39- Hépatites virales professionnelles
40- Affections professionnelles provoquées par les isocyanates organiques
41- intoxication professionnelle provoquée par l’oxyde de carbone
42- maladies infectieuses contractées en milieu d’hospitalisation
43- Perionyxies et onyxis d’origine professionnelle
44- Lésions chroniques du ménisque
45- Keratoconjonctivites virales d’origine professionnelle
46- Maladies professionnelles provoquées par l’inhalation de poussières aviaires
47- Affections professionnelles periarticulaires
48- Affections professionnelles provoquées par le bruit
49- Maladies professionnelles provoquées par l’inhalation de foin moisi ou de produits végétaux moisis
50- La tularémie professionnelle
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