La chirurgie cornéenne réfractive au laser excimer

La chirurgie cornéenne
réfractive au laser excimer
◗ Définitions
et anomalies
de la vision qui
peuvent être
corrigées
Corriger chirurgicalement un
défaut réfractif oculaire de
l’adulte n’est plus une chimère.
Depuis la validation américaine
en 1984 des travaux précurseurs
de
l’ophtalmologiste
russe
Fyodorov, l’idée de modifier la
forme de la cornée pour compenser une myopie s’est imposée.
Le reformatage s’effectuait alors
en effectuant des incisions de
relaxation (kératotomies radiaires) dans la cornée. Maintenant, cette technique, qui a
gardé sa prééminence une
dizaine d’années, a laissé sa place
à l’ablation partielle de tissu cornéen par un laser excimer. La
forme, la disposition et l’importance de cette ablation permettent de traiter aussi bien la myopie que l’hypermétropie ou
l’astigmatisme. Le terme Laser
excimer englobe aussi bien les
modifications cornéennes superficielles (PKR ) que profondes
(Lasik ) Les méthodes d’aujourd’hui sont sûres, fiables, efficaces
et stables dans des conditions raisonnables d’indications et de réalisation.
Il existe d’autres procédés que le
laser pour effectuer certaines opérations réfractives, mais elles sont
bien plus rarement utilisées et le
laser excimer est le moyen thérapeutique de référence pour 95%
des yeux opérés en France. On
peut estimer à 30 000 au moins
le nombre de patients opérés en
France en 1999 et ce chiffre aura
probablement doublé en 2000.
Des centres spécialisés sont
ouverts, et de nombreux établissements sont entrés dans une
routine thérapeutique au Laser
excimer.
Les principaux défauts de
la vision
L’œil est un système optique
comparable à un appareil
photo ou videographique dans
lequel les images doivent être
correctement mise au point par
l’objectif (dont les principales
lentilles sont la cornée et le cristallin) sur le film sensible (la
rétine) pour être captées avec
netteté et ensuite interprétés
par le cerveau. La cornée est en
grande partie responsable de la
mise au point de l’image et sa
forme ne se modifie pas durant la
vie. De petits muscles peuvent
modifier légèrement la courbure
du cristallin, permettant ainsi de
bien lire de près. Cela s’appelle
l’accommodation. Ces muscles se
relâchent avec l’âge; c’est pourquoi, après 40 ans, tous les porteurs de lunettes pour voir de
loin ont besoin de verres progressifs ou à double foyer pour
lire de près. D’ailleurs, même les
gens qui ont une vision parfaite
à distance doivent tôt ou tard
porter ce type de lunettes.
Myopie
L’image d’un objet vu par un œil
myope est floue car, cet œil étant
plus long que la normale, elle se
forme en avant de la rétine.
Bulletin N° 102 de la Banque Française des Yeux : 2
(1ère pa
Fig. 1 :
▲
Œil myope: l’œil est trop long : l’image
est floue car elle se forme devant la rétine
En revanche les myopes voient
net de près sans correction lorsqu’ils rapprochent l’objet de
l’œil. Pour le myope, la distance
de vision nette est d’autant plus
courte que la myopie est forte. La
correction de la myopie se fait
par un verre ou une lentille de
contact divergent. On peut obtenir le même effet optique que
celui d’un verre divergent en
aplatissant chirurgicalement et
légèrement le centre de la cornée.
Hypermétropie
Fig. 2 :
▲
Œil hypermétrope : l’œil est trop
court : l’image est floue car elle se forme en
arrière de la rétine. L’accommodation peut
chez un sujet jeune ramener l’image sur la
rétine.
A l’inverse de ce qui se passe pour
un œil myope, l’image d’un
objet vu par un œil hypermétrope se forme en arrière de la
rétine, car cet œil est plus court
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Revoir
rtie)
que la normale. Les hypermétropes voient flou surtout de
près mais aussi de loin. Les
muscles du cristallin peuvent
aider à réduire l’hypermétropie
dans une certaine mesure mais
ces muscles se relâchent avec les
années. C’est pourquoi après
30 ans, de nombreux hypermétropes doivent éventuellement
porter des lunettes pour voir de
loin. La correction de l’hypermétropie se fait par un verre ou une
lentille convergente. On obtient
un effet optique comparable en
augmentant chirurgicalement le
bombement central de la cornée.
Astigmatisme
La cornée de l’œil astigmate
(myope astigmate ou hypermétrope astigmate) est déformée.
Au lieu d’être sphérique, elle est
plus bombée dans un sens
Fig. 3 :
▲
Œil astigmate ( exemple ): l’image est plus
nette sur un méridien que sur l’autre
(par exemple verticalement) que
dans l’autre (par exemple horizontalement). Ceci donne naissance à une image dont certaines
lignes (par exemple verticales)
sont floues et d’autres (par
exemple horizontales) nettes. La
correction de l’astigmatisme est
obtenue de façon partielle par
une verre cylindrique ou par une
lentille torique. Une modification adaptée de la forme de la
surface cornéenne permet d’atteindre une correction équivalente de ce défaut visuel.
Presbytie
La presbytie correspond à la
perte de l’accommodation qui
est l’ajustement entre la vision
de loin et la vision de près.
Cette mise au point est obtenue
par l’action des muscles intraoculaires agissant sur le cristallin. La presbytie se manifeste à
partir de 40 ans environ.
Il devient par exemple nécessaire
d’éloigner le texte à lire, puis la
vision des détails (lecture des
petits caractères) devient impossible sans une correction adaptée.
La presbytie nécessite donc le
port d’une correction en vision
de près différente, le cas échéant,
de la correction de loin (verres
différents, doubles foyers, verres
progressifs ou lentilles de contact
multifocales). La correction chirurgicale de la presbytie peut faire
appel à plusieurs principes qui
reposent soit sur une modification multifocale au laser excimer
de la surface de la cornée, soit sur
l’induction d’une myopie faible
sur l’œil dominé, soit enfin sur la
restauration de l’accommodation
par des implants intra-scléraux. A
l’heure actuelle aucun procédé
direct n’a fait ses preuves, en
revanche les effets indirects cités
plus haut sont valides chez les
sujets hypermétropes.
Bulletin N° 102 de la Banque Française des Yeux : 3
◗ Objectifs de la
chirurgie
Le but de la chirurgie est de
permettre aux patients atteints
de myopie, d’hypermétropie,
d’astigmatisme ou de presbytie,
de s’affranchir autant que possible de la nécessité d’une correction par lunettes ou par lentilles de contact. L’obtention de
l’autonomie est un succès, et si
l’emmétropie (meilleure vision
théorique sans correction ex :
10/10 ) est atteinte, c’est alors un
grand succès.
La cornée est modifiée d’une
façon adaptée au défaut visuel à
corriger. Il s’agit toujours d’une
ablation de tissu cornéen par le
laser, ce qui a pour effet d’amincir très légèrement la cornée dans
une zone choisie. C’est ce que
l’on appelle une photo-ablation.
Pour la myopie, la photo-ablation est centrale. L’amincissement obtenu transforme ainsi
la cornée en lentille divergente et
éloigne donc l’image pour permettre à celle ci de se former sur
la rétine de cet œil trop long.
Dans l’hypermétropie la photoablation est périphérique et
forme un anneau circulaire
autour du centre de la cornée. Le
résultat est un épaississement
relatif du centre de la cornée par
rapport à sa périphérie, ce qui a
pour effet de transformer la cornée centrale en une lentille
convergente. Cela rapproche
l’image pour permettre à celle ci
de se former sur la rétine de cet
œil trop court.
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La chirurgie cornéenne réfractive
au laser excimer (suite)
Fig. 4 :
▲
Œil reformatée ( exemple myopique ) par
léger aplatissement central de la cornée
Le Laser Excimer
Le mot laser est une abréviation
de “Light Amplification by the
Stimulated Emission of Radiation”.
La lumière blanche ordinaire est
composée d’une large gamme de
longueurs d’onde qui possède
une énergie relativement faible.
Le laser produit une lumière
cohérente très intense d’une
seule longueur d’onde qui peut
être mise au point sur une très
petite surface.
mélange de gaz argon et de fluor.
Il produit un rayon invisible,
homogène et étroit de lumière
ultraviolette. Ce rayon, modifié
par le système optique du laser,
produit une vaporisation des tissus cornéens. L’énergie lumineuse produite par le laser excimer (EXC: excited light; MER:
dimer) ne dégage pas de chaleur
mais vaporise les tissus en brisant les liens moléculaires des
cellules et ceci seulement
quelques couches cellulaires à la
fois : c’est ainsi que se réalise la
photo-ablation.
Le laser excimer est une machine
complexe piloté par ordinateur.
Les modèles sont différents suivant le mode de délivrance du
faisceau sur la cible. Tous les dispositifs ne se valent pas et les
choix technologiques influent
directement sur le résultat. Les systèmes les plus complets et les plus
utilisés sont ceux à ablation
linéaire à large faisceau ou fractale.
Les ordinateurs disposent de logiciels de plus en plus affinés et ce
n’est pas un hasard si les appareils les plus récents sont les plus
précis. Ils bénéficient d’un grand
recul et de l’expérience acquise
auprès de plusieurs centaines
d’utilisateurs. Les programmes de
tir constituent des nomogrammes pour lesquels le chirurgien a loisir ou non de modifier
certaines données.
Les dispositifs laser sont fragiles. Ils demandent des conditions d’environnement très
codifiés : hydrométrie, température, ventilation… Les rangées
d’optiques internes doivent être
fréquemment nettoyées et réalignées. La maintenance est cruciale pour l’obtention d’une
bonne qualité de résultats.
Fin de la première partie ■
Le laser Excimer utilise un
Informations pratiques
Comment faire pour
léguer ses yeux ?
Comment faire pour
léguer ses organes ?
• Ecrire ou téléphoner à la
BANQUE FRANÇAISE DES YEUX
6, quai des Célestins - 75004 Paris
Téléphone : 01 42 77 19 21
• Ecrire ou téléphoner à
ÉTABLISSEMENT FRANÇAIS DES GREFFES,
5 rue Lacuée - 75012 Paris
Téléphone : 01 44 67 55 50
N° vert : 0 800 20 22 24
Qui vous enverra un formulaire à remplir,
puis vous fera une carte que vous garderez
avec vos papiers.
Qui vous délivrera une carte
de donneur d’organes.
• Remplir un formulaire de legs de l’ASNAV,
disponible chez votre ophtalmologiste.
ASNAV - 185 rue de Bery - 75579 Paris Cedex 12
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La chirurgie cornéenne
réfractive au laser excimer
Deux méthodes peuvent être
utilisées pour enlever une partie
du tissu cornéen.
Selon la première méthode, la
cornée est reformatée au laser
excimer superficiellement, c’est
ce que l’on appelle la photo kératectomie réfractive (PKR). Selon
la deuxième méthode, le tissu
cornéen est enlevé en profondeur
après découpe en capot d’une
fine lamelle cornéenne: ce dernier procédé se nomme kératomileusis (ce mot a été inventé par
le professeur José Barraquer, de
Bogota, et signifie en grec sculpture de la cornée) in situ (LASIK).
Ces deux opérations sont réalisées en ambulatoire, sous simple
analgésie locale topique, c’est à
dire obtenue par l’instillation
d’un collyre. Chacune demande
quelques minutes par œil et est
indolore durant l’opération.
Chaque impact du laser enlève
environ 0,25 microns (un quart de
millième de millimètre) de tissu.
Un total de 20 à 120 microns (un
micron est le millième d’un millimètre), ce qui représente 5 à 20 %
de l’épaisseur cornéenne, doit
en général être enlevé au centre
de la cornée sur un diamètre de
5 à 7 mm pour corriger les myopies les plus courantes. La formule de Mun- nerlynn donne une
idée générale du principe d’ablation pour la myopie :
Cela veut dire que l’épaisseur du
tissu à enlever doit être égale au
double du diamètre de la zone
traitée, multiplié par le nombre
de dioptries que l’on veut corriger, le tout divisé par 3.
Durant l’intervention chirurgicale, le chirurgien écarte les paupières afin que le patient ne
puisse pas cligner des yeux. Il
place un petit instrument, appelé
blépharostat, qui aide le patient
à garder l’œil ouvert. Si le patient
bouge, le laser s’arrête automatiquement et garde en mémoire
la position et la zone exacte de
traitement. On recentre l’œil du
patient et on continue l’intervention chirurgicale .
Les appareils laser excimer comportent différents dispositifs de
délivrance du faisceau. Ce peut
être un système diaphragmatique, parfois associé à des
masques, ou un système à
balayage, qui peut être soit
linéaire soit fractale. Il existe
d’autres mécaniques d’emploi
plus rare. Le balayage en spots
est le plus approprié pour un
laser multi fonctions et apporte
de nombreux avantages techniques : simplicité d’utilisation,
fiabilité, précision. En contrepartie, il est très coûteux, comme le
laser à balayage linéaire, réputé
excellent pour la myopie.
Formule de Munnerlynn
Profondeur (µ) = (diamètre de l’ablation en mm) 2 x dioptries
3
Bulletin N° 103 de la Banque Française des Yeux : 2
Quelque soit le laser utilisé il
importe de bien respecter les
consignes d’entretien. Un
centre spécialisé, servi par un personnel spécialisé, consacré uniquement à ces soins laser est certainement un gage de sécurité et
de fiabilité.
◗ Laser excimer
de surface
ou Photo
Kératectomie
Réfractive (PKR)
Cette intervention consiste à
remodeler le profil de la cornée
en appliquant le laser directement sur la surface de l’oeil après
pelage chirurgical de la couche
épithéliale recouvrant en superficie la cornée. Cette technique a
été la première employée et a
vécu son heure de gloire de 1993
à 1997. L’avantage principale
de la PKR est qu’elle est simple
et ne nécessite pas beaucoup
d’apprentissage aussi rencontre
t’elle l’adhésion de nombreux
ophtalmologistes néophytes ou
peu désireux de se former au
Lasik. Les résultats de la PKR
sont aussi bons que ceux du
Lasik pour les myopies inférieures < - 5,5 dioptries et ce
champ d’indication reste toujours valable.
Cette PKR est en voie d’abandon
tant ses inconvénients l’emportent sur ses avantages.
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(2ème partie)
Les méthodes thérapeutiques utilisées
L’épithélium : ce sont des cellules de même origine que celles
de la peau sauf qu’elles sont
transparentes pour permettre à la
lumière de passer. Le rôle des cellules épithéliales est de protéger
l’œil, de transporter la nourriture des larmes vers l’intérieur
de l’œil, et de rendre la surface
de l’œil lisse pour que l’optique
de l’œil soit parfaite.
Il n’y a aucun danger d’endommager l’épithélium qui est une couche
cellulaire en constant renouvellement. La paupière frotte sur la surface de l’œil ce qui occasionne une
exfoliation de l’épithélium. Il y a
sept couches de cellules épithéliales. La dernière couche s’exfolie
pour laisser les cellules plus profondes arriver à la surface. L’épithélium que nous avons aujourd’hui n’est pas celui que nous
aurons la semaine prochaine.
La pellicule à la surface de la cornée, l’épithélium, se refait donc
naturellement entre 48 et 72
heures après l’intervention chirurgicale, sans laisser de cicatrices
dans la grande majorité des cas.
En PKR il y a très peu de manipulations donc le risque opératoire
est minime. Aucune complication
n’est reliée à l’instrumentation.
En revanche, la PKR n’apporte
pas d’aussi bons résultats pour
l’hypermétropie, l’astigmatisme
et les fortes myopies.
Les inconvénients de la PKR
sont multiples :
• Douleur oculaire durant l’im-
médiate période post-opératoire correspondant à la cicatrisation épithéliale cornéenne.
• Destruction de la membrane de
Bowman en regard de l’ablation.
• Cicatrisation lente marquée
par une hypertrophie épithéliale et la constitution d’une
lame de neoglycanes formant
un leucome cornéen transitoire
mais pouvant persister plusieurs mois ou années. Son
intensité est graduée en 4 stades
dont le dernier peut gêner la
vision. Ce leucome appelé haze
par les anglo-saxons est dépendant de nombreux facteurs
dont le degré de myopie traité.
• Récupération visuelle demandant, au moins, plusieurs jours.
• Pharmaco-dépendance relative à l’égard de la corticothérapie locale.
◗ Kératomileusis in
situ ou LASIK
Dans cette chirurgie, le laser est
appliqué dans l’épaisseur de la
cornée, après avoir réalisé chirurgicalement un “volet” cornéen
superficiel remis en place à la
fin de l’intervention. Cette
technique également rapide et
indolore permet de corriger des
troubles de la vision faibles ou
importants, simples ou complexes. Les indications sont
larges allant de + 5 à – 10 / - 12
dioptries, y compris l’astigma-
Bulletin N° 103 de la Banque Française des Yeux : 3
tisme. 94 % des défauts réfractifs
sont donc théoriquement traitables au Lasik.
La découpe cornéenne est réalisée avec un microkératome. Cet
appareil a été conçu il y a plus
de 20 ans par J Barraquer et il a
bénéficié au fil du temps de nombreuses améliorations qui aboutissent à des modèles utilisables
facilement en pratique quotidienne. En dépit de variations
générées par le progrès le principe d’action est toujours le
même. Un anneau de succion
“ventouse” le globe oculaire en
périphérie de la cornée en créant
avec une pompe une aspiration >
65 mmHg . Un système de coupe,
manuel ou automatisé, découpe
ensuite sur la cornée un disque
superficiel central en gardant, le
plus souvent, une charnière
nasale ou supérieure. La lame utilisée est à usage unique et s’insère
dans un bloc de coupe guidé par
un rail ou une coulisse.
L’épaisseur de ce capot se situe
selon les appareils, le choix de
l’opérateur et les caractéristiques
morphométriques de la cornée
entre 130 et 180 µ. Le diamètre
gagne à être large et est en général > à 8, 5 mm. En rabattant le
volet cornéen le chirurgien peut
avoir un accès direct au stroma
cornéen et procéder à l’ablation
laser excimer. Le volet se replace
très aisément et adhère spontanément en quelques minutes
sans aucune colle au suture.
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La chirurgie cornéenne
réfractive au laser excimer
Les méthodes thérapeutiques utilisées
Les microkératomes sont très au
point. Les appareils de dernière
génération (Hansatome *, Moria
Carriazo *…) ont, moyennant un
strict respect des protocoles de
maintenance et d’utilisation, une
fiabilité et une reproductibilité
rendant compte d’une grande
confiance du chirurgien envers
ces outils. L’apprentissage de ces
microkératomes s’effectue en atelier de formation. L’avantage du
Lasik est son respect des plans
superficiels de la cornée qui
explique l’absence de douleurs
post opératoires et l’absence de
réaction inflammatoire. Le lasik
est peu sensible aux médications et ne nécessite très peu de
surveillance. Le lasik rend,
Bulletin N° 103 de la Banque Française des Yeux : 4
(suite)
contrairement à la PKR, les
réinterventions très faciles et
bien plus prévisibles.
Le lasik autorise une intervention
bilatérale en un temps car le
retour visuel est très rapide. Cette
attitude est large à l’étranger et
en particulier aux USA et au
Canada, mais n’est pas encore
systématique en France.
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La chirurgie cornéenne
réfractive au laser excimer
(3ème partie)
Quels sont les risques pour l’œil ?
Docteur D.A. Lebuisson
(Chef de service d’ophtalmologie
de l’hôpital FOCH)
Il n'y a aucune chirurgie sans
risque.
La chirurgie des troubles de la
vision n’échappe pas à cette
constatation. Pour cette raison,
une information médicale complète, détaillée et validée par les
instances médicales scientifiques
est remise aux patients par son
chirurgien à l’issue de la consultation préopératoire.
La consultation d’un moyen
média est utile : CD ROM, livre,
et surtout internet :
www.lasik.asso.fr
Les complications sont très rares
(entre 0,2 et 1 %) mais nous les
énumérons à la manière d'une
délivrance d'information en vue
du consentement approprié d'un
patient candidat
◗ La sous correction
L’effet chirurgical obtenu peut
être insuffisant. La vision corrigée par lunettes ou par lentilles
demeure en général la même
qu’avant l’intervention.
Cette sous correction est parfois
souhaitable, avec l’accord du
candidat, chez les sujets plus âgés
(à partir de 35 ans) pour retarder
l’apparition de la presbytie (difficulté à lire de près). La sous correction survient plus fréquemment en cas de correction d’une
myopie forte, chez les femmes
jeunes sous contraceptifs oraux
et en cas de terrain allergique.
Cet état peut être corrigé par le
port occasionnel de lunettes ou
de lentilles. Dans les cas les plus
importants, un retraitement
complémentaire est possible à un
moment variable (des premiers
jours à plusieurs années), et est
généralement efficace.
◗ La sur correction
La sur correction est constante au
cours des premières semaines suivant l’intervention. Ceci se traduit par une hypermétropie, c’est
à dire par la nécessité d’accommoder pour voir de loin et surtout de près. Ceci est rarement
gênant chez les sujets plus jeunes
(avant 35 ans), mais peut pénaliser la vision rapprochée et la lecture chez les sujets plus âgés (à
partir de 35 ans). En cas de cicatrisation déficiente (environ 5 à
10% des cas), il existe une surcorrection persistante, qui peut
être considérée comme définitive
après un an.
La plupart des paramètres de tir
tendent à provoquer une légère
sur-correction les premiers jours
de façon à retomber sur l’objectif
à la fin de la période normale de
régression des premières semaines. Il faut en avertir les patients
qui constatent avec inquiétude
qu’ils voient mal de près et très
bien de loin.
◗ L’anisométropie
On désigne par ce terme la différence de puissance optique entre
les deux yeux induite par la chirurgie, lorsqu’un seul œil a été
corrigé, en attendant l’interven-
Bulletin N° 104 de la Banque Française des Yeux : 5
tion du second oeil. Si cette différence est modérée (inférieure à
3 dioptries de myopie), un verre
neutre peut être adapté sur la
monture habituelle. On peut également préconiser l’absence complète de correction lorsque la
vision non corrigée de l’œil opéré
le permet. En cas de différence
importante (correction unilatérale d’une myopie forte bilatérale), entraînant une diplopie
binoculaire (vision double disparaissant lorsque l’on ferme l’un
des yeux) il peut être nécessaire
de porter une lentille de contact
sur l’œil non opéré, en attendant
l’intervention sur cet œil.
régulier
◗ L’astigmatisme
ou irrégulier
L’astigmatisme correspond à une
perte de la régularité de la surface
de la cornée induite par l’intervention ou la cicatrisation. L’effet
de l’astigmatisme sur la vision non
corrigée est variable en fonction de
son degré, et se traduit par une
limitation de la vision sans correction, et plus rarement par une
diplopie monoculaire (vision double persistant lorsque l’on ferme
l’autre œil). Le plus souvent, cet
effet peut être compensé par le
port occasionnel ou permanent
d’une correction par lunettes ou
par lentilles de contact. Rarement,
l’astigmatisme peut être responsable d’une réduction de la
meilleure acuité corrigée. La cicatrisation de la cornée peut faire
régresser partiellement ou totalement cet astigmatisme pendant 12
à 18 mois. En cas de persistance
d’une gêne significative au delà de
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(3ème partie)
Quels sont les risques pour l’œil ?
cette période, un retraitement par
le laser excimer ou par d’autre
techniques chirurgicales, demeure
possible mais les résultats en sont
aléatoires.
d’une
◗ L’apparition
cicatrice cornéenne
(après PKR)
La cicatrisation de la cornée après
PKR aboutit de façon constante à
la formation d’un “voile” cicatriciel altérant la transparence du
tissu. Rarement, cette cicatrice
peut être perçue par le sujet
opéré, sous la forme de halos se
formant autour des sources lumineuses, surtout en vision nocturne, ainsi que par des difficultés à la lecture sous faible
éclairement. Cette cicatrice, qui
atteint son maximum en 3 à 6
mois, s’estompe en général en 12
à 18 mois. De façon beaucoup
plus rare, on a rapporté l’observation de cicatrices survenant
tardivement (2 ans après l’intervention ou plus) pouvant faire
baisser l’acuité visuelle. Les cicatrices cornéennes induites par la
PKR peuvent nécessiter l’institution d’un traitement par des collyres à base de cortisone.
◗ Eblouissement,
diffraction, halos,
images fantômes…
Ces manifestations visuelles sont
notées dans 10 à 20 % des cas de
fortes amétropies mais disparaissent en quelques mois. Elles sont
surtout dues à une sous correction, à une ablation irrégulière,
une coupe inégale, un décentrement, à des plis du volet cornéen…Les yeux comportant une
pupille spontanément dilatée
sont plus exposés que les autres à
ces inconvénients. La gêne est
majorée la nuit et est prépondérante chez les forts myopes
◗ La sensibilité oculaire
De nombreux sujets optant pour
la chirurgie réfractive au laser excimer, présentent une intolérance
aux lentilles de contact, du fait le
plus souvent d’une sécheresse de
l’œil. Après correction chirurgicale
de la myopie, il est fréquent d’observer la persistance d’une gêne
occasionnelle chez ces patients
(picotement oculaire, sensation de
corps étranger déclenchée par le
vent, la poussière, ou le froid). La
sécheresse lacrymale consécutive
au Lasik est fréquente et doit être
compensée par des lubrifiants en
collyres dénués de conservateurs
ou d’excipients.
◗
Des éblouissements peuvent être ressentis
mais disparaissent en quelques mois.
▲
La décompensation
d’un strabisme latent
La correction chirurgicale de la
myopie s’accompagne parfois
d’une augmentation des difficultés en vision binoculaire chez les
sujets présentant des antécédents
de strabisme, ou un strabisme
Bulletin N° 104 de la Banque Française des Yeux : 6
résiduel. On peut alors indiquer
des séances de rééducation oculaire (orthoptie).
Découpe à l'aide d'un trépan de 14 mm
non fenêtré (Photo Bouat and Coll.)
▲
du
◗ Dysfonctionnement
laser excimer
Des tests de bon fonctionnement
du laser excimer sont systématiquement réalisés avant chaque
intervention. En cas de fonctionnement défectueux lors de ces
tests, l’intervention peut être
reportée de quelques jours pour
permettre la révision du matériel.
Toutefois il est arrivé exceptionnellement dans d'autres centres
que le laser appliqué ne soit pas
conforme à l'ordre voulu. Les
conséquences en sont une déviation du résultat par rapport à l'effet attendu. Cette perturbation
est alors à analyser au cas par cas
tant cette incident est rarissime.
du
◗ Dysfonctionnement
microkératome
L’instrument utilisé pour la
découpe lamellaire de la cornée
est un matériel de très haute
technologie micromécanique. En
dépit des soins particuliers apportés à sa maintenance, un dysfonctionnement reste possible.
Des tests de bon fonctionnement
sont systématiquement réalisés
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avant chaque intervention. En
cas de fonctionnement défectueux lors de ces tests, l’intervention peut être reportée de
quelques jours pour permettre la
révision du matériel.
de découpe
◗ Incident
lamellaire
Lors de la réalisation de la
découpe cornéenne lamellaire,
un blocage du microkératome,
une perte de couplage entre l’instrument et la cornée ou d’autres
problèmes mécaniques peuvent
être responsables d’une découpe
cornéenne irrégulière ou incomplète. Le chirurgien peut dans ce
cas être amené à interrompre l’intervention qui est généralement
reprogrammée 1 à 6 mois ultérieurement, après cicatrisation
satisfaisante de la cornée. Cet
incident, sans gravité, était non
rare il y a peu d'années avec les
microkératomes de seconde
génération, mais il est devenu
quasi exceptionnel avec ceux de
la troisième génération et une
meilleure
information
des
malades.
de
◗ Décentrement
l’ablation au laser
Le centrement de l’ablation au
laser fait l’objet de précaution
particulière (suivi des mouvements du globe par caméra infrarouge, contrôle sous microscope
opératoire par le chirurgien,
contrôle sur vidéomoniteur par
l’assistant opératoire) mais repose
aussi sur la collaboration du sujet
opéré. Le patient doit fixer, pendant les quelques secondes que
dure l’ablation au laser, une
lumière clignotante, qui devient
progressivement plus floue au
cours de la procédure. Très rarement un décentrement de l’ablation peut nécessiter la réalisation
d’une retouche au laser 1 à 6
mois plus tard. Les lasers munis
d'un système d'asservissement
actif du faisceau offre une grande
sécurité pour éviter cette complication toujours ennuyeuse.
◗ L’infection de la cornée
L'infection oculaire est exceptionnelle après chirurgie réfractive. De très rares cas d’infection
ou d’inflammation cornéenne,
ont été décrits, surtout à l'étranger, après laser excimer, pouvant
aboutir à la formation d’un abcès
de cornée, et d’une cicatrice
gênante pour la vision. La surveillance postopératoire, notamment en cas de port de lentilles
de contact thérapeutique, permet
de dépister une infection débutante et de mettre en route les
traitements appropriés. Les
mesures de prévention et de
soins post opératoires prescrits
selon un mode propre à chaque
patient doivent être respectées.
Elle consiste à ne pas opérer un
œil rouge et parfois à prescrire un
collyre antiseptique voire antibiotique le matin de l'opération.
Quelques dizaines de cas seulement sont connus dans le
monde.
Une forme mineure d’infection
ou d’inflammation est réalisée
par des kératites diffuses dont il
existe plusieurs aspects et qui
procèdent surtout de procédures
de décontamination inadéquates. On les groupe sous l’acronyme S.O.S. ou DK . Elles sont
très rares en France en raison des
protocoles très sévères propres à
la réglementation nationale.
épithéliale
◗ L’invasion
de l’interface, dépôts
Les cellules de la surface de la
cornée peuvent au cours de la
cicatrisation postopératoire, s’insinuer au niveau de l’interface
entre la lamelle cornéenne de
surface et la cornée traitée par le
Bulletin N° 104 de la Banque Française des Yeux : 7
laser. Cette cicatrisation anormale est responsable de la formation d’opacités et d’astigmatisme irrégulier. Elle peut
nécessiter une réintervention
sous
insensibilisation
par
gouttes, afin de nettoyer l’interface. Cette complication est
devenue rarissime. Des dépôts de
nature diverse peuvent s'incruster dans le plan lamellaire cornéen, ils ne sont jamais perturbants mais il est conseillé de les
éviter en lavant soigneusement
l'interface en fin d'opération.
◗ Cicatrisation
défectueuse
Exceptionnellement, chez certains sujets, l’absence de cicatrisation de la cornée, peut contribuer à la formation d’un ulcère
cornéen (cicatrisation défectueuse), pouvant évoluer de
façon variable. Les facteurs de
risque théoriques sont les sécheresses oculaires sévères, et certaines maladies générales, c'est
une complication exceptionnelle.
de la qualité
◗ Perte
visuelle
Un perte d’une capacité visuelle
est possible : lignes de vision en
moins, aberrations optiques
dominantes… les causes résident
dans des modifications structurales de la cornée difficiles à
authentifier sauf avec des appareils encore dans le domaine de
la recherche : échographie à
haute fréquence, OCT… Ces syndromes optiques sont très durs à
compenser. Heureusement ils
sont exceptionnels.
La suite et fin de l’article sera présenté dans le prochain numéro.
6 quai des Célestins - 75 004 Paris - Tél. 01 42 77 19 21
La chirurgie cornéenne réfractive au laser excimer (4
eme
partie)
Les applications thérapeutiques
utilisées
Docteur D.A. Lebuisson
(Chef de service d’ophtalmologie
de l’hôpital FOCH)
◗ Qui peut être
opéré ?
Tous les patients qui souhaitent
obtenir une vision suffisante
sans dépendre d’une correction
par lunettes ou par lentilles
peuvent a priori bénéficier des
méthodes laser excimer. La
quasi-totalité des défauts de
vision d’ordre réfractif habituellement corrigés par verres ou par
lentilles (myopie, hypermétropie,
astigmatisme ) peuvent être traités chirurgicalement.
Les contre-indications opératoires médicales absolues de la
chirurgie au laser sont très rares
et sont dépistées lors de l’examen
pré-opératoire. Certaines sont
locales : maladies cornéennes
comme le kératocône, atteintes
oculaires plus générales comme
les uvéites, ou encore les insuffisances lacrymales sévères.
La stabilisation de la réfraction
durant au moins 6 mois est
demandée avant d’opérer. Il n’est
pas recommandé d’intervenir
avant l’âge de 20 ans, mais il
n’existe aucune barrière d’âge
pour les seniors. Dans les pays
avancés, l’âge moyen est de
37 ans avec des opérés connus
âgés de plus de 70 ans. Aucun
métier n’est en soi une interdiction, on connaît un astronaute
opéré, mais les règlements professionnels sont des obstacles à
identifier par le candidat. L’armée
française est plus que réticente à
accepter des engagements d’ opé-
rés et les repousse systématiquement pour de nombreux postes
et fonctions pendant au moins
deux ans (texte de septembre
1999). Comme tous les textes
sont fréquemment remaniés il est
bon de prendre l’avis de la commission médicale du corps de
métier visé. Les commissions
sont souvent un peu en retard sur
les progrès médicaux et exigent
naturellement plus de recul.
Votre ordonnance peut aussi
comporter un dernier chiffre
entre 0,5 et 3,5 et qui correspond
à la force du verre additif de près
nécessaire pour corriger une presbytie (après 40 / 45 ans)
En cas d’amblyopie unilatérale
l’indication opératoire reste légitime en renforçant l’information
préalable sur les risques et alternatives.
◗ L’intervention
◗ Identifier
son problème
oculaire
L’ordonnance pour les lunettes
comporte un chiffre principal
appelé sphère.
• Si ce chiffre est précédé du
signe + ou d’aucun signe : c’est
une hypermétropie
• Si ce chiffre est précédé du
signe - : c’est une myopie.
• Si vous souffrez d’astigmatisme, la prescription comporte
deux chiffres supplémentaires :
un pour le cylindre, qui représente l’importance de l’astigmatisme corrigeable, et un
autre pour l’axe, qui donne la
direction à corriger.
La sphère, le cylindre et la mesure
de presbytie sont exprimés en
unités appelées dioptries. L’axe se
mesure en degrés (voir tableau en
bas de page).
est-elle efficace ?
Les résultats visuels peuvent s’exprimer de deux façons : soit en
chiffrant l’acuité visuelle soit en
mesurant la correction nécessaire
pour obtenir la meilleure acuité
visuelle possible. Dans le premier
cas on utilise les dixièmes sur une
échelle distinguant les optotypes
situés à 5 mètres ; 10/10 n’est pas
un maximum et la différence
entre 7/10 et 10/10 est faible
puisque la courbe est logarithmique. Dans le second cas l’unité
est la dioptrie qui permet de
quantifier la caractéristique du
verre compensateur. Pour l’exemple retenons qu’un petit myope
de - 2 dioptries ne voit que 1/10
sans correction et peut être facilement à 10/10 avec le verre.
La qualité de vision finale évaluée après intervention sur les
deux yeux au terme d’un délai
qui varie selon la technique choi-
Exemple : myopie et astigmatisme myopique chez un presbyte
SPHERE
CYLINDRE
AXE
ADDITION
OEIL DROIT
-3.50
-1.00
150
+2
OEIL GAUCHE
-4.00
-2.75
30
+2
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6 quai des Célestins - 75 004 Paris - Tél. 01 42 77 19 21
La chirurgie cornéenne
réfractive au laser excimer
Les applications thérapeutiques
sie, est considérée comme satisfaisante dans plus de 95% des
cas. Ceci ne signifie pas l’obtention d’une acuité de 10/10 dans
tous les cas car de nombreux
paramètres individuels peuvent
intervenir. On considère comme
satisfaisant une acuité visuelle
procurant 6/10 sans correction,
ce qui correspond à la norme
visuelle du permis de conduire
automobile B. Il faut apprécier
ces chiffres en fonction de ceux
de départ et du type de défaut.
Ainsi un grand myope de - 13
dioptries a rarement avant l’opération plus de 5/10 avec correction et 3/10 sans correction postopératoire est un excellent résultat. A l’inverse un petit myope de
-2,5 dioptries sera déçu par la persistance de -0,75 dioptrie. En
revanche un hypermétrope sera
presque toujours très heureux de
la réduction dioptrique même si
elle est inférieure à celle attendue
car il gagne une augmentation de
la profondeur de champ et, après
40 ans, une réduction de la presbytie. En terme de dioptries, on
parle de succès lorsque la correction compensatoire résiduelle ne
dépasse pas 15 % de celle primitivement employée. Une dioptrie
résiduelle est donc un bon résultat pour – 10 dioptries pré-op.
L’acuité visuelle sans correction
est le plus souvent comparable à
celle mesurée avec correction par
verres ou par lentille avant l’intervention. Il peut arriver que
l’intervention aboutisse soit à
augmenter l’acuité visuelle soit à
la diminuer alors que l’objectif
est en fait de simplement supprimer la correction pour un résul-
tat similaire. L’acuité visuelle
n’est pas le seul paramètre entrant en ligne de compte pour
apprécier la capacité visuelle ou
la fonction visuelle. Il faut, en
théorie, déterminer la vision
des contrastes, la résistance à
l’éblouissement, la netteté des
images, la vision nocturne, la
coordination, le champ visuel…
Dans l’ensemble une perturbation sensorielle reste possible en
dépit d’un excellent résultat anatomique et objectif, surtout dans
les fortes myopies et lors du crépuscule. Une normalisation spontanée intervient presque toujours
en 6 à 18 mois.
Parfois, une correction complémentaire de faible puissance par
verres ou par lentille, peut être
nécessaire après l’intervention,
notamment pour des tâches visuelles difficiles, comme la conduite de nuit, ou la lecture de
petits caractères. Ceci s’adresse
aux troubles non compensables
comme l’astigmatisme cristallinien ou des déficits résiduels.
Des ajustements chirurgicaux sont
également possibles, soit par la
même méthode soit par une
méthode complémentaire, en cas
de résultat initialement insuffisant. La réintervention peut intervenir quelques jours ou semaines après l’opération. Avec le
lasik on resoulève, habituellement, le volet et l’on délivre l’action laser nécessaire. Parfois, il
n’est pas possible de réopérer
(cornée trop mince…)
L’indice de satisfaction est une
notion très subjective tant pour
l’opéré que pour l’opérateur,
Bulletin N° 105 de la Banque Française des Yeux : 6
(suite)
pourtant il traduit assez bien le
contentement du patient qui, ne
l’oublions pas, est volontaire pour
une intervention de convenance.
La littérature montre que les
patients opérés en lasik sont
satisfaits (prêt à recommencer)
sans réserve dans 89 à 98 % des
cas. Les variations de chiffres se
rapportent à des techniques et
indications différentes. En PKR
une réserve est faite dans 25 à
32 % des cas vis-à-vis de la douleur post-opératoire et du retard
à la récupération visuelle.
◗ L’intervention
peut elle être
prise en charge ?
La chirurgie réfractive n’est pas
prise en charge par les organismes sociaux. Certaines assurances médicales complémentaires (mutuelles) peuvent
prendre en charge la totalité ou
une partie du coût de ces interventions. Il est nécessaire de les
consulter préalablement à l’intervention.
Un devis est remis systématiquement à chaque patient, au
cours de la consultation préopératoire, comportant notamment
le détail du coût de la procédure,
la durée du suivi post-opératoire
assuré à titre gracieux, et le coût
des interventions complémentaires éventuelles (ajustements
chirurgicaux). Ce devis est inclusif et aucun coût supplémentaire
n’est demandé durant les mois
suivants. Certains établissements
facturent des frais en cas de
retouche chirurgicale.
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Revoir
◗ Conclusion
A ce jour, on estime qu’environ
2 500 000 personnes ont bénéficié de cette technique chirurgicale dans le monde, depuis 1993.
◗ La consultation
pré-opératoire
La consultation pré opératoire est
réalisée au cabinet du chirurgien.
Elle est destinée à mesurer le
défaut de vision, à rechercher
une contre-indication à une
éventuelle correction chirurgicale et à choisir la technique la
plus adaptée. Surtout cette consultation permet de parler et de
discuter autour du principe opératoire, du bien fondé de celle ci
et de délivrer une information
censée.
Pour cet examen il faut retirer
les lentilles de contact au
moins 3 jours auparavant avec
des lentilles souples et 15 jours
auparavant pour les lentilles
rigides ou semi flexibles (certains cas exigent plus).
Le patient doit se présenter aux
consultations postopératoires
pour faire contrôler l’évolution et
en particulier la cicatrisation. Ces
consultations sont importantes
en immédiat post-op et plusieurs
mois après pour alors évaluer
l’éventuelle fluctuation. Cette
dernière est plus fréquente et plus
longue dans le temps en hypermétropie qu’en myopie.
Le traitement au laser excimer
des défauts réfractifs de l’adulte
est au point. Le recul est suffisant pour assurer de l’innocuité
des procédés. Les résultats sont
probants et les suites opératoires
sont simples. Les ennuis et incidents restent très rares et sont
observés soit en raison de facteurs cicatriciels individuels soit
du fait de complications mécaniques ou électriques de l’appareillage. Le choix d’un opérateur
exercé muni d’un système
moderne est capital pour minimiser les risques. Le lasik est le
mode de traitement le plus
proche de la physiologie cornéenne normale et celui qui offre
le plus vaste champ thérapeutique au prix d’un minimum
d’aléa cicatriciel. La PKR ne
trouve plus une place raisonnable dans la panoplie thérapeutique excimer, sauf pour ceux qui
ne savent pas ou qui ne peuvent
pas utiliser un microkératome
(sauf pour des indications très
simples de faibles amétropies)
◗ Résumé
Le traitement au laser excimer des
défauts réfractifs de l’adulte est
bien codifié. La myopie, l’astigmatisme, l’hypermétropie et même
certains cas de presbytie peuvent
être effacés. Le traitement est
indolore, ambulatoire et rapide :
1 à 5 minutes. Deux procédés exis-
Bulletin N° 105 de la Banque Française des Yeux : 7
tent : soit la photoablation superficielle (PKR) soit la photoablation
profonde (Lasik). Si dans les 2 cas
l’algorithme est le même par
contre les indications, la méthode
et les suites diffèrent. La PKR ne
s’adresse qu’aux myopies < - 6
dioptries, elle est suivie d’une
phase douloureuse, la récupération
visuelle est donc retardé et enfin
elle laisse une séquelle cornéenne
transitoire.
Le Lasik a le vent en poupe car s’il
nécessite une phase préparatoire de
quelques secondes pour permettre
une découpe circulaire superficielle
de la cornée avec un microkératome il permet, en revanche, de ne
pas détruire la membrane de Bowman et de permettre une restauration visuelle rapide, toujours indolore et très stable. Le lasik permet
de traiter presque tous les défauts
réfractifs. Les résultats de ces traitements laser sont étonnants : 95%
des yeux opérés retrouvent en un
seul traitement une acuité
visuelle permettant de se passer
de lunettes ou de lentilles de
contact. La satisfaction des patients
est excellente. Le risque de complication est étonnement bas et
reste inférieur à 1 %. La progression
du nombre d’opérés est spectaculaire aussi bien en France qu’à
l’étranger. Les résultats apparaissent stables avec le recul actuel de
6 ans. Les deux yeux sont opérables
au lasik en une seule séance. La
garantie des résultats repose beaucoup sur l’expérience du chirurgien et la qualification de la maintenance. Comme toute chirurgie
de convenance une information
renforcée et un délai de réflexion
précède l’indication opératoire.
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