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FORMULAIRE DE REFERENCEMENT ANNUAIRE EN LIGNE ECOCONSTRUCTION ET PERFORMANCE ENERGETIQUE Document à retourner à la Chambre de Métiers et de l’Artisanat 1 Avenue de la République – 32550 PAVIE Contact : Perrine CROCHET, Tél. : 05 62 61 22 62 Fax : 05 62 05 17 57, mail : [email protected] Cet annuaire est destiné à - promouvoir votre entreprise auprès du grand public, des collectivités et des autres professionnels - soutenir et développer la filière des acteurs de l’écoconstruction et de la performance énergétique du Gers, Certaines informations que vous allez fournir ci-dessous, seront reprises à l’identique dans l’annuaire. Elles sont matérialisées par le pictogramme suivant : Nous vous remercions de compléter L’ENSEMBLE DES RUBRIQUES du présent formulaire afin de faciliter le référencement de votre entreprise. Tout formulaire incomplet ne pourra être pris en compte. LISTE DES PIECES A FOURNIR □ photos de chantiers ou de réalisations □ attestation de formation continue □ certificat de qualification (obligatoire) □ fiche technique des matériaux / équipements mis en œuvre / installé (selon le cas) □ carte de visite ou plaquette de votre entreprise COORDONNEES DE VOTRE ENTREPRISE Nom de votre entreprise : …………………………………………………………………………………………………. Nom/Prénom du (des) dirigeant (s) : ……………………………....…………………………………………………… Adresse :………………………………..………………………………………………………………………… ………………………………………………………………….………………….…………………..………… Ville……………….………………………. CP ……………………………...…. Nom/Prénom du contact-commercial …………………..……………………………………………….. Tél fixe:………………………..… Mobile : ……….…………………… Fax ………….…………. (en vue d’un contact client) e-mail………………………………………….……….. Web : www………..…….……….……………….. Date de création / reprise ………………………… VOTRE CLIENTELE Qui sont vos clients ? Réponse obligatoire Les particuliers Les maîtres d’ouvrage publics (commune, Etat…) , préciser : ………………………. Les entreprises industrielles, agriculteurs, tertiaire Travaillez-vous avec des architectes ou maîtres d’oeuvre ? OUI NON Page 1 sur 4 LES REFERENCES DE VOTRE ENTREPRISE Qualifications des DIRIGEANTS et des SALARIES. Compléter ce tableau. Fonction(s) dans l’entreprise Diplôme(s) - Expérience Appartenance à un groupe (association, enseigne…) : ……………..…………………………………… Vos certifications et équivalents pour l’année 2014 (RECONNU GARANT DE L ENVIRONNEMENT, quali ENR, Qualibat, Ecoartisan, Pros de la Perf. Energétique, qualifelec etc). Certifications, qualification, marque Mention (efficacité énergétique…) Année d’obtention Joindre le certificat 2014 Formations continues récentes. Précisez notamment les formations spécifiques à l’écoconstruction et à la performance énergétique. Titre de la formation Programme succinct Organisme de formation Accueillez-vous ou envisagez-vous de former des jeunes (stagiaires) ? OUI dates NON Chantiers de référence. Illustrer CHACUNE de vos activités en décrivant vos chantiers ou réalisations. Préciser les différents matériaux et techniques utilisés (décrire un chantier par activité). Lieu Maître d’ouvrage Année Descriptif précis de réalisation (techniques, équipements, matériaux utilisés…) Joindre des photos de vos réalisations pour chaque activité Page 2 sur 4 DOMAINES D’ACTIVITES DE VOTRE ENTREPRISE Votre champ d’activité(s) relève plutôt de (1 choix possible) : La mise en œuvre d’éco-matériaux L’amélioration de la performance énergétique et/ou l’installation de systèmes utilisant les énergies renouvelables La restauration du patrimoine Cochez la ou les cases correspondant à votre activité. Veuillez DETAILLER VOTRE ACTIVITE sur les pointillés laissés à cet effet et dans la colonne de droite. GROS ŒUVRE – STRUCTURE – SYSTEME CONSTRUCTIF Matériau utilisé, agrément éventuel, technique, essence et origine du bois □ Construction bois Matériau utilisé, agrément éventuel, technique □ Construction béton de chanvre Matériau utilisé, agrément éventuel, technique Construction paille Matériau utilisé, agrément éventuel, technique □ Construction terre crue Matériau utilisé, agrément éventuel, technique □ Autre système constructif, préciser ………………… □ Toiture végétalisée ISOLATION Matériaux, parois (combles, murs, planchers…) □ Isolation murs et planchers Matériaux, parois (combles, murs, planchers…) □ Isolation toiture Matériaux, parois (combles, murs, planchers…) □ Isolation par l’extérieur MENUISERIES – VITRAGES – APPORTS SOLAIRES Essences de bois, origine, traitement, pouvoir isolant □ Menuiseries extérieures □ Autre, préciser ………………………………………. SECOND OEUVRE - FINITIONS Nature du revêtement… □ Revêtements extérieurs, préciser………..…………… Colle… □ Revêtement de sol Type de peinture, label… □ Peinture Composition □ Enduits, préciser …………………………………… CHAUFFAGE – EAU CHAUDE - VENTILATION Equipement, marque □ Chauffage solaire, préciser ……….…………………… Equipement, label, combustible, alimentation… □ Chauffage au bois, préciser …….…………………… Système (fluide, COP, marque) □ Géothermie Type de chauffe-eau, énergie, marque, systèmes combinés (eau chaude sanitaire et chauffage ) □ Production d’eau chaude sanitaire, préciser ………… Type d’équipement, marque □ Ventilation double flux et VMI Type d’équipement, marque □ Puits canadiens, autres systèmes de préchauffage Type d’équipement, marque □ Electricité biocompatible Type d’équipement, marque □ Autre, préciser ……………...……………………… GESTION DE L’EAU □ Toilettes sèches Type □ Assainissement naturel Page 3 sur 4 □ Autre, préciser ………………………………………………………………………....………………………… AUTRES ACTIVITES Matériaux, origine des matières premières □ Fabrication de matériaux ……………….……… Matériaux, réutilisation □ Récupération de matériaux …………………….. Gros œuvre, second œuvre, taille de pierre, monuments historiques… □ Restauration du patrimoine…………..………… Tri, filière d’élimination des déchets □ Déconstruction ………………………….………… □ Aménagements extérieurs, préciser……….…………… Equipement, énergie …. □ Production d’électricité renouvelable ……………… Equipement, marque... □ Régulation, domotique……………………………… Type □ Eclairage □ Autre activité, préciser ………….…………………………………………………………………………………….. Les activités cochées ci-dessus figureront sur votre fiche-entreprise dans l’annuaire, sous réserve d’une validation par le comité de référencement. Veuillez préciser L’ACTIVITE que vous souhaitez mettre en avant EN PRIORITE : ……………………………………………………………………………………………………… Préciser l’origine de chaque type de matériau mis en œuvre Matériau Matériau de structure : …………………………… Isolant :………………………………………….. Finition…………………………………………… Origine (sur site, locale, régionale, nationale, importée) Votre activité concerne : La construction neuve La rénovation Apportez vous vos déchets en déchetterie ? Oui, laquelle……………………………………….. Depuis quelle année exercez-vous dans le domaine de l’écocontruction ? ……………….. Localisation de vos chantiers : Locale Départementale Régionale Nationale Non VOTRE SAVOIR FAIRE - OFFRE DE SERVICE Décrivez votre offre de service, votre entreprise, votre activité en 4 lignes. Développer un argumentaire commercial pour des futurs clients. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………..…….. Je certifie avoir pris connaissance du cahier des charges de référencement dans l’ « annuaire Ecoconstruction et Performance énergétique ». J’atteste sur l’honneur l’exactitude des données mentionnées ci-dessus. J’atteste être à jour de mes obligations fiscales et sociales et ne pas faire l’objet de sanctions administratives. J’autorise la Chambre de Métiers et de l’Artisanat du Gers à diffuser ces informations dans l’ « annuaire Ecoconstruction et Performance Energétique » et à utiliser ces données pour la mise à jour du répertoire des métiers. Je m’engage à me soumettre à tout contrôle par la CMA. Ces informations pourront alimenter l’annuaire des acteurs de la construction et de l’aménagement de qualité environnementale en ligne sur www.arpe-mip.com Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, je bénéficie d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui me concernent. Signature Je m’engage à informer la CMA de toute mise à jour de la fiche de présentation de mon entreprise Je m’engage à assister à au moins une réunion d’échange professionnels organisée par la CMA Le………………………… A …………………………… Page 4 sur 4
