Formulaire d`inscription École d`été 2016

Inscription session ÉTÉ 2016
Programme patinage plus de jour
Lundi au jeudi de 10h55 à 11h55 et le vendredi de 9h00-10h00
Nbr
jour
1
Jour
TOTAL
Session de stocking (lundi au vendredi de 8h45 à 9h)
Jours
Semaine
L M M J V
1 2 3 4 5 6 7 8
Coût/jour
TOTAL
5 $ X _____
Session de stocking (lundi au jeudi de 11h55 à 12h10)
Formulaire
d’inscription
École d’été 2016
SEMAINES
COÛT
L M M J V
1 23 456 7 8
21$/Sem
2
L M MJ V
1 23 456 7 8
38$/SEM
3
L M M J V
1 23 456 7 8
51$/SEM
4
L M M J V
1 23 456 7 8
60$/SEM
GROUPE
PP 2 soir
SEMAINES
123456 7
Coût/sem
21$
5
L M M J V
1 23 456 7 8
75$/SEM
Style-libre E
123456 7
17$
Danse /skill
123456 7
17$
Ville :________________________
Style-libre F
123456 7
15$
Code postale :___________________
JOUR
SEMAINES
GROUPE
JOUR
L M M J V
COÛT
12345678
B
C
15$
2
L M M J V
12345678
B
C
30$
3
L M M J V
12345678
B
C
45$
4
L M M J V
12345678
B
C
60$
5
L M M J V
12345678
B
C
75$
TOTAL
JOUR
SEMAINES
GROUPE
JOUR
COÛT
Total
L M M J V
12345678
A
D
12$
2
L M M J V
12345678
A
D
24$
3
L M M J V
12345678
A
D
36$
4
L M M J V
12345678
A
D
48$
5
L M M J V
12345678
A
D
60$
TOTAL
2 STYLES-LIBRES PAR JOUR ( vendredi seul . groupe A et B)
JOURS
SEMAINES
GROUPE
jour
Coût
/SEM
L M M J V
12345678
A B C D
25$
L M M J V
12345678
A B C D
48$
3
L M M J V
12345678
A B C D
69$
4
L M M J V
12345678
A B C D
88$
5
L M M J V
12345678
A B C D
105$
Courriel :
inclus : style-libre, strocking et 50 min cours de ballet
par un professeur d’école de danse Rachel Jasmin
____________________________
idée d’horaire (vous pouvez patiner dans le groupe de votre choix)
Date de naissance :______________
choix 1 : 1 style-libre : 8h45 à 9h00 strocking
9h00 à 10h00 style-libre
10h10 à 11h00 ballet
Choix 2 : 2 style-libre : 8h00 à 8h45 style-libre
8h45 à 9h00 strocking
9h10 à 10h00 Ballet
10h20 à 11h20 style-libre
Choix
jour
Semaine
1
L M J
1 2 3 4 5 6 7 8
2
L M J
1 2 3 4 5 6 7 8
Cout/jour
total
25$x____
# ASS. Maladie :________________
# patinage canada :______________
Club appartenance :_____________
Patinage Plus dernière étape réussi :___
Entraineur :_______________________
Courriel entraineur :
_________________________________
35$x_____
TOTAL
Allergies :_________________________
Total :
Frais nouveau membre patinage canada
2
Nom :_________________________
Adresse :______________________
Camps d’entrainement
Lundi, mardi et jeudi
/SEM
1
1
TOTAL
Téléphone :_____________________
1 STYLE-LIBRE 45 min PAR JOUR
Nbr
Coût/jour
5 $ X ___
/SEM
1
NBR
Semaine
1 2 3 4 5 6 7 8
SESSION DU MERCREDI SOIR
1 STYLE-LIBRE 60 min PAR JOUR
NBR
Jours
L M M J
Frais administration
TOTAL :
33 $
10$/patineur ou
15$ famille
Reçu impôt
Nom du parent :__________________
# ass. Social :_____________________
Renseignements généraux
HORAIRE
Semaine 1 : 27 juin
Semaine 2 : 4 juillet
Semaine 3 : 11 juillet
Semaine 4 : 18 juillet
Semaine 5 : 25 juillet
Semaine 6 : 01 août
Semaine 7 : 8 août
Semaine 8 : *15 août
*patinage de jour seul.
Lundi au Jeudi
8h00-8hrs45 style-libre A
8hrs45-9h00 strocking 1
9hrs00-10 hrs00 style-libre B
10hrs10-11hrs10 style-libre C
11hrs10-11hrs55 style-libre D
10hrs55-11hrs55 PPP
11hrs5 à 12hrs10 Storcking 2
Vendredi
8h00-8hrs45 style-libre groupe A
8hrs45-9hrs00 strocking 1
9hrs00-10hrs00 style-libre B +PPP1
Le club se dégage de toute responsabilité en
cas de vol ou d’accident qui pourrait survenir
lors des sessions de patinage.
Il n’y a aucun remboursement après la date
limite d’inscription du 15 mai 2016.
Des frais de 25$ seront facturés pour les
chèques sans provision.
Un minimum de 10 patineurs est requis par
session. En dessous de ce nombre le club se
réserve le droit d’annuler la session.
Des frais de 33$ sont facturables pour tout
nouveau membre de patinage canada.
Date de tests de club : 27-28 juillet 2016 à
confirmer
Modalité de paiement
-Possibilité d’effectué 1 ou 2 versement
Mercredi soir(29 juin, 6-13-20-27 juillet au dates suivantes :
et 3 août)
18h05-19hrs05 style libre E et PPP2
1 ier versement : 15 mai 2016
19hrs05-20hrsh00 danse skill
2 ième versement : 10 juin 2016
20h00-20h10 glace
Chèque fait à l’ordre de la Ville de
20hrs10-20h55 style-libre F
Mirabel
Cours de ballet (lundi,mardi et jeudi) :
Vous pouvez également payer par carte
(souplesse, posture et impulsion des sauts)
débit ou crédit au service des loisirs de
groupe 1 : 9h10 à 10h00
la ville de Mirabel.
groupe 2 : 10h10 à 11h00
Inclus dans le forfait camp d’entrainement.
Vêtement confortable et une paire de bas sont
nécessaires.
Club de patinage artistique
Session été 2016
Aréna St-Canut
15005 rue Dupuis,
Secteur St-canut, Mirabel
Du 27 juin 2016 au 19 août 2016
Date limite d’inscription: 15 mai 2016
Pour information supplémentaire
Maryse couturier 450-543-3365
[email protected]
Inscription sortie
(frais supplémentaire)
Nom :____________________________________
Téléphone :______________________________
# carte assurance maladie
Date de naissance
:________________________
:______________________________
Grandeur :___________________________________
Nom du parent
:________________________________
Numéro en cas d’urgence :_______________
Mercredi le 29 juin 2016 départ 11hrs30 retour 16hrs
Arbre en arbre Mirabel
(coût incluant l’entrée et l’autobus)
: 28$ ou 33$
Mercredi le10 août 2016 départ 11hrs30 retour 15hrs30
Gym X St-Jérôme
(coût incluant l’entrée et l’autobus):
29/6/2016 : Arbre en arbre
10/8/2016 : Gym x
25$ ou 30$
Inscrit au
camp de jour
de la journée
de la sortie
Participant
non inscrit
au camp
de jours
28$
25$
33$
30$
Total
Date limite inscription et paiement le
17 juin 2016
Argent comptant ou chèque au nom
de Maryse couturier