Fiche réInscription -_2016_2017

REINSCRIPTION 2016-2017
Élèves inscrits en 2015-2016
(Fiche à remplir et à rapporter avec le règlement lors des permanences,
lundi 13 juin 18h-20h au Pré-Poulain ou
mercredi 22 juin18h-20h à l’école de musique pour validation)
Famille adhérente
Nom :.………………………………….
Adresse : ………………….…………………………….…………………………………………………….
Code postal : ………………….... Ville: ....…………….……………………………................................
Téléphones : Domicile ……………………………
Mobile de la mère:………………………...... Mobile du père: ………………………....
E-mail: ……………….........………..............@ .…………………………………
Prénom – (Nom)
Date de naissance
Ateliers musicaux
 Eveil
-
- ____/____ /__________
-
téléphone
-
mail :
 Cycle 1 1er année
 Cycle 1 2e année
 Cycle 1 3e année
 Cycle 1 4e année
 Cycle 2 1e année
 Cycle 2 2e année
 Adultes Cycle 1 1
Adultes Cycle 1 2
s Cycle 1 3-4
 Eveil
Instruments
 Accordéon
 Batterie - Percussions
 Chant
 Clarinette
 Flûte à bec  Flûte trav.
 Guitare Classique
 Guit. Basse  Guit. Elec.
 Piano
 Saxophone  Cor
 Trompette  Tuba
 Violon
 Violoncelle
Alto
 Contrebasse
Pratiques Collectives
 Ensemble vocal jeunes
adultes
 Orchestre d’harmonie
Orchestre junior
Ensemble à cordes
res
Atelier musiques
amplifiées
Atelier jazz-Rock (The
Larsen Orchestra)
Accompagnement groupes
amateurs
 Ensemble vocal jeunes
adultes
 Orchestre d’harmonie
Orchestre junior
Ensemble à cordes
res
 Accordéon
 Batterie - Percussions
 Cycle 1 1er année
 Chant
 Clarinette
 Cycle 1 2e année

Flûte
à
bec
 Flûte trav.
 Cycle 1 3e année

Guitare
Classique
- ____/____ /__________
 Cycle 1 4e année
 Guit. Basse  Guit. Elec.
 Piano
e
 Cycle 2 1 année
- téléphone
 Saxophone  Cor
Atelier musiques
 Cycle 2 2e année
 Trompette  Tuba
amplifiées
 Violon
 Violoncelle
 Adultes Cycle 1 1
Atelier jazz-Rock (The
- mail :
Alto
 Contrebasse Larsen Orchestra)
Adultes Cycle 1 2
Accompagnement groupes
1 3-4
amateurs
 Eveil
 Accordéon
 Ensemble vocal jeunes
 Batterie - Percussions
 Cycle 1 1er année
adultes
 Chant
 Clarinette
 Cycle 1 2e année
 Orchestre d’harmonie

Flûte
à
bec
 Flûte trav.
 Cycle 1 3e année
Orchestre junior
 Guitare Classique
- ____/____ /__________
 Cycle 1 4e année
Ensemble à cordes
 Guit. Basse  Guit. Elec.
res
 Piano
e

Cycle
2
1
année
- téléphone
 Saxophone  Cor
Atelier musiques
 Cycle 2 2e année
 Trompette  Tuba
amplifiées
 Violon
 Violoncelle
 Adultes Cycle 1 1
Atelier jazz-Rock (The
- mail :
Alto
 Contrebasse Larsen Orchestra)
Adultes Cycle 1 2
Accompagnement groupes
1 3-4
amateurs
Droit à l’image : Je soussigné………………………………., autorise Thouaré Mélodie à utiliser les images fixes et
audiovisuelles sur lesquelles tout élève peut apparaître (diffusion interne, presse, site internet…)
Règlement : Je soussigné ………………………………..…….atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur et du
règlement des études à Thouaré Mélodie.
Date et signature du représentant légal, précédée de la mention « lu et approuvé »
Site internet : http://www.thouaremelodie.fr