Dossier d`inscription 2016 / 2017

athletic club de colombes
DOSSIER DE DEMANDE D’ADHESION
SAISON 2016 – 2017
Le dossier doit comprendre :
•
Une demande d’adhésion au club
•
Un certificat médical datant de moins de six mois (Athlétisme en Compétition)
•
La photocopie de la pièce d’identité ou du permis de séjour
•
Le paiement de la cotisation * (chèques, espèces, PASS92, bons CAF, Chèques
Vacances)
•
Une photo d’identité (Nom – Prénom et Année de Naissance au dos)
NOUS N’ACCEPTERONS AUCUN DOSSIER INCOMPLET.
Les tarifs des cotisations 2016 – 2017 :
Eveil Athlé & Poussins
Né(e) entre 2006 et 2010
Tarif dégressif pour les licenciés d’une
même famille :
150,00 €
Première licence : plein tarif
Deuxième licence : plein tarif
Benjamins - Minimes & Cadets
Né(e) entre 2005 et 2000
160,00 €
Juniors - Espoirs - Séniors &
Masters
Né(e) en 1999 et avant
170,00 €
Athlé loisir / Athlé Running**
Toutes catégories à partir de 2000
110,00 €
Baby athlé
Né(e) entre 2010 et 2012
120,00 €
Troisième licence et + 100 €uros
(sur la licence la moins chère)
* Paiement en chèques (en 3 fois maximum) à l’ordre de l’Athlétic Club de Colombes (ACC), en
espèces (en 1 fois), en carte PASS92, en bons CAF ou Chèques Vacances.
**Pas de compétition en championnat
Athlétic Club Colombes
2 rue Charles Péguy
92700 COLOMBES
Siret : 52448006800013
[email protected]
Tél : 06.19.42.59.72
www.accolombes.com
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DOSSIER DE DEMANDE D’ADHESION
SAISON 2016 – 2017
Les entraînements (horaires)
Les entraînements ont lieux sur le stade d'athlétisme Charles Péguy.
Pour la spécialité perche, les entraînements ont lieux dans le gymnase du stade Yves du Manoir.
Né(e) en 2012 - 2011 - 2010 : Baby Athlé
Deux créneaux le samedi matin :
• De 10h30 à 11h30
• De 11h30 à 12h30
Né(e) en 2009 - 2008 - 2007 - 2006 : Eveils Athlé et Poussins
• Le mercredi de 15h00 à 16h30
• Le samedi de 10h30 à 12h00
Né(e) en 2005 - 2004 - 2003 - 2002 - 2001 - 2000 : Benjamins – Minimes & Cadets
• Le mardi de 18h30 à 20h00  PERCHE au Stade Yves du Manoir
• Le mercredi de 16h30 à 18h30
• Le vendredi de 18h30 à 20h00  PERCHE au Stade Yves du Manoir
• Le vendredi de 18h30 à 20h00
Né(e) en 1999 et avant (toutes spécialités + athlé running) :
• Le lundi, mardi, mercredi, jeudi et vendredi de 18h30 à 21h00 (en fonction des spécialités)
• Le samedi matin de 10h30 à 12h00 (uniquement Fond + athlé running**)
• Le dimanche matin de 9h30 à 12h00 (en fonction des spécialités)
Loisirs :
• Le samedi matin de 10h30 à 12h00
• Le mercredi de 19h à 20h15
**Pas de compétition en championnat
Athlétic Club Colombes
2 rue Charles Péguy
92700 COLOMBES
Siret : 52448006800013
[email protected]
Tél : 06.19.42.59.72
www.accolombes.com
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DOSSIER DE DEMANDE D’ADHESION
SAISON 2016 – 2017
N° de Licence :|__|__|__|__|__|__|__| (réservé ACC)
NOM : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Prénom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nom de jeune fille : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Date de naissance : |__|__| / |__|__| /
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Sexe : F / M
(jj/mm/aaaa)
Adresse complète : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|
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Code Postal : |__|__|__|__|__| Ville : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse Email d’un parent ou représentant légal pour les mineurs (Obligatoire pour l’envoi des
licences)
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Numéro de téléphone (portable) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nationalité |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Date du Certificat médical :
|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| (jj/mm/aaaa)
ZONE RESERVEE A L’ATHLETIC CLUB DE
COLOMBES
(Articles L 231-2 et L 231-3 du Code du Sport)
Certificat médical attestant l’absence de contre-indication à la pratique de l’Athlétisme en
compétition datant de moins de six mois à la date de prise de la Licence.
Droit à l’image : Le soussigné autorise le Club à utiliser son image sur tout support destiné à la promotion des activités du Club, à
l’exclusion de toute utilisation à titre commercial. Cette autorisation est donnée à titre gracieux pour une durée de 4 ans et pour la
France. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre :
(l’absence de réponse vaut acceptation). Loi informatique
et libertés. (Loi du 6 janvier 1978).
J’autorise le transport de mon enfant, par des membres de l’Association, à se rendre aux
compétitions : OUI / NON
Le soussigné s’engage à respecter les statuts et règlements de la Fédération Française
d’Athlétisme et ceux de la Fédération Internationale d’Athlétisme.
Date : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Signature du Licencié. (Des parents ou du représentant légal si le licencié est mineur)
Athlétic Club Colombes
2 rue Charles Péguy
92700 COLOMBES
Siret : 52448006800013
[email protected]
Tél : 06.19.42.59.72
www.accolombes.com