SEIL Acute knee dislocations1

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SEIL Acute knee dislocations1
25/01/12
Val d‘Isère 2012
4th Advanced Course on Knee Surgery
Epidemiology
Acute multiligament injuries:
Combined lesions:
bony – neurovascular - cutaneous
Prof. Dr. Romain Seil, Prof. Dr. Torsten Gerich
Dept. of Orthopaedic
Surgery
Centre Hospitalier
Luxembourg
Always consider possible knee dislocation:
majority reduced spontaneously !
Wilson TC & Johnson DL, Op Tech Sports Med 2003
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Knee dislocations:
injury mechanism
Increase of severe knee injuries
•  High energy
Origin:
•  Motorbike, fall > 1,5 m
•  Low energy
•  Sports, fall < 1,5 m
•  sports (47 %)
•  Ultra low energy
•  traffic (32%)
• Morbid obesity
• Clinical exam difficult
•  other (21%)
Minor mechanism may
result in dislocation
Engebretsen L, Knee Surg Sports Trauma Arthrosc 2009
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High energy knee dislocations
& fracture-dislocations
Knee dislocations:
injury mechanism
Dislocation at accident:
High-energy trauma; rotation & shear forces
Highly unstable
High incidence of neurovascular and
associated ligamentous injuries
TM Moore, CORR 1981
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Courtesy of B. Galaud, Caen, France
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1
25/01/12
Clinical examination
Knee dislocations
Schenk classification
•  Medical history
•  Vascular status
•  Neurological status
Class
Description
KD I
KD II
KD III
KD IV
KD V
Cruciates intact
ACL/PCL torn, LCL/MCL intact
ACL/PCL torn, MCL or LCL torn
ACL/PCL/MCL/LCL torn
Periarticular fracture dislocation
Peroneal nerve
•  Soft-tissue status
Open
Closed
Compartment syndrome
•  Ligament status
After fracture stabilization ?
Schenk RC, South Med J, 1992
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Knee dislocation
Knee dislocation
Open reduction (rare)
•  Closed reduction
•  Avoid recurrence (open reduction ?)
•  If closed reduction impossible
•  Reevaluate circulation
•  Reevaluate circulation after reposition
•  Immobilize if necessary
•  Stabilize fractures
•  Brace
•  Repair collateral ligaments
•  CPM 4 x / day
•  Secondary ACL/PCL reconstruction
•  Definitive treatment after 7 – 10 days
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Emergency operation
Emergency operation
Strategy: several procedures
1. Save limb
2. Stabilize fractures
(here: short nail to avoid interference
with ligament surgery)
3. Collateral ligaments
•  Compartment syndrome
•  Vascular / neurologic injury
•  Open fracture
•  Major instability
4. ACL/PCL
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2
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Vascular status
Vascular status
•  Coolness
•  Pallor
•  Palpation
•  Cyanosis
•  Doppler Ultrasound
•  Delayed capillary refill
•  Angiography
•  Poor pulses
•  Reduced ABI (< 0,9)
Whiteside TE J Am Acad Orthop Surg 1996
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Mills WJ, J Trauma 2004
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Vascular status
Vascular status
ABI > 0,9 (0,8)
•  Normal vascularisation
•  Arteriogram not needed
•  Repeat exam several times during first days
•  Intimal tears can manifest late
•  Thrombosis
ABI > 0,90: no vascular injury
ABI < 0,90: Possible vascular injury
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Johansen S, Oslo, Norway
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Vascular status
Vascular status
Pulseless foot
Vascular lesion
•  Immediate surgery
•  Revascularisation
•  No time waste with arteriogram
•  CT angiogram ?
•  Amputation rate – revascularisation
•  < 6 hours: 6 %
•  < 8 hours: 11 %
•  > 8 hours: 86 %
Engebretsen L, Johansen S, Oslo, Norway
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Peroneal nerve lesion
Neurological status
•  Sensitivity
- Posterolateral ligament injuries (15-30 %)
•  Motricity
- < 30 % recover
-  45 % probability to have associated tibial
nerve injury.
•  Peroneal nerve
-  if complete disruption consider early
•  DD compartment syndrome
nerve transfer
Fanelli GC,1995; LaPrade RF, 1997
Christel P, 2007
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Soft-tissue status
Soft-tissue status
•  Open
•  Skin lesions helpful for diagnosis
(dashboard)
Gustilo classification
Tscherne class.
•  Closed
•  Compartment syndrome
Gr. 3 PCL & bony
PM capsule avulsion
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Compartment syndrome
Compartment syndrome
Compartment syndrome
in 414 tibia fractures:
•  Compartment pressure
•  Diastolic blood pressure
• 
• 
• 
•  Dermatofasciotomy
if Δp<30 mm Hg
1,6 %
8,1 %
1,4 %
Park S, J Orthop Trauma 2009
Whitesides TE J Am Acad Orthop Surg 1996
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Proximal:
Shaft:
Distal:
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Compartment syndrome
Ligament status
•  Fasciotomy of 4 compartments
•  Repair collateral ligaments if skin closure possible
•  Exam under anesthesia
(otherwise with VACuum closure)
•  Late ACL/PCL reconstruction
•  Before / after fracture stabilization
•  If in doubt intraop stress x-ray
Courtesy of T. Gerich, Luxembourg
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Bony status
Associated intraarticular injuries
Tscherne & Lobenhoffer tibial plateau fracture & fracture dislocation classification
Tscherne H, Lobenhoffer P (1993) Tibial plateau fractures. Management and
expected results. Clin Orthop 292:87–100
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Plateau-fx
Fx-dislocations
ACL / PCL
4%
96%
MCL / LCL
15%
85%
Menisci
67%
33%
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Stabilization
Bony status & associated injuries
•  Brace & CPM ASAP
•  cast or external fixator in
exceptional cases.
Here: external fixator in
highly unstable knee in
morbidly obese patient.
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Postop.
5 months
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Bony status & associated injuries
Open fracture
•  Debridement
•  Jet-lavage
•  Minimal fixation
•  VACuum closure
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Summary
•  Systematic approach of these severe multiligament injuries
•  Always consider knee dislocation
•  Recognize emergency (save limb)
•  Tibial plateau fracture dislocations frequently associated with
severe ligament injuries
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Combined lesions:
bony – neurovascular - cutaneous
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