Proposition d`assurance véhicules de collection 15€/a n

Proposition d'assurance véhicules de collection
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Code COURTIER S1730
A renvoyer par fax au 0955 220 200 ou sur [email protected]
DATE D’EFFET _____________________ (Au plus tôt date et heure du fax)
SOUSCRIPTEUR (1er conducteur) et Conjoint(e)/Concubin(ne)
Souscripteur
Conjoint(e)/Concubin(ne)
Nom – Prénom
Adresse
Code Postal et Ville
Profession
Date de Naissance
Date d’obtention permis (*)
Numéro du permis
2ème CONDUCTEUR (OU 3ème)
Nom – Prénom
Date de Naissance
Date d’obtention permis (*)
Numéro du permis
(*) copie (s) recto-verso du (des) permis de conduire à joindre OBLIGATOIREMENT
ASSURANCE DU VEHICULE MODERNE
Souscripteur
2ème Conducteur (ou 3ème)
Conjoint(e) / Concubin(ne)
Compagnie
Numéro de Police
VEHICULE(S) A GARANTIR (joindre copie (s) de la (des) cartes grises
Options (1)
GTIE
Obligatoire
Année
Immat.
Valeur
RC/DR
Expertisée
(2)
BdG
VOL/INC
Tempêtes
Valeur
agréée
DTA
VOL INC
Tempêtes
Valeur
agréée
VOL/INC
Tempêtes
Sans
expertise
DTA/
VOL INC
Tempêtes
Sans
expertise
Gtie
Conduct.
16€/a
n
Assistance
15€/a
n
OBLIGATOIRE
Marque
et Modèle
TOTAL DES PRIMES selon les garanties choisies
CONTRIBUTION ATTENTATS (si souscription Bris de Glaces, Vol, Inc Tempêtes, DTA)
CONTRIBUTION Catastrophes Tech (si souscription Bris de Glaces, Vol, Inc Tempêtes, DTA)
GARANTIE CONDUCTEUR ( tarif par véhicule ci-dessus )
FRAIS DE GESTION (3) AFFAIRES NOUVELLES
21 €
AVENANT
16 €
MONTANT DU REGLEMENT A NOUS ADRESSER SOUS 3 JOURS
= _________________________________
+__________________4,30 € _____________
+__________________3,54 €______________
+__________________16 € _______
+__________________21 €________________
+__________________________________
=______________________________________
CACHET DE
L INTERMEDIAIRE
SIGNATURE DU
SOUSCRIPTEUR
(1) Garantie optionnelle
Vous pouvez choisir vos garanties sans obligation de retenir la même formule pour tous
(2)
(3)
A joindre expertise de moins de 2 ans si souscription VOL/INC TEMPETES et/ou DOMMAGES
Frais de Gestion affaires nouvelles14 € si le total des primes est inférieur à 235 €
Frais de Gestion 21 € si le total des primes est supérieur à 235 € ou si 3 véhicules ou plus.
Nouvelle Société Lassureur – 5 Passage Marcilly – 71100 CHALON SUR SAONE
Tél +33 (0)950 220 200- Fax +33 (0)955 220 200
Garantie financière et assurance de responsabilité civile professionnelle QBE conformes aux articles L 530-1 et L 530-2 du Code des Assurances
E-mail [email protected] - Internet www.ASSURANCESDIRECT.com SARL au capital de 1 000 € SIREN 514 355 122 00011
Intermédiaire en assurances Immatriculé à l'ORIAS sous le N° 09 051 556 (www.orias.fr)
PJ