File - L2 Bichat 2011-2012

TECHNIQUES D’EXPLORATION
THORACO-PULMONAIRES
Pr Yves CASTIER
Service de Chirurgie VASCULAIRE, THORACIQUE
et TRANSPLATATION PULMONAIRE
ANATOMIE (1)
2 POUMONS
PLEVRES
5 Lobes : 3 droits, 2 gauches
Scissures, orientation des lobes
Parenchyme pulmonaire
Pariétale – Viscérale
Espace virtuel
Epanchement liquidien ou gazeux : pathologique
ANATOMIE (2)
ARBRE TRACHEOBRONCHIQUE
Carène
BSG
LSG
LIG
BSD
LSD
Tronc Intermédiaire
LM
LID
Eperons lobaires
ANATOMIE (3)
MEDIASTIN
Situation anatomique
Arbre Trachéo-bronchique : repère d’avant en arrière
Crosse Aortique : repère de haut en bas
ANATOMIE (4)
GANGLIONS ou NŒUDS
LYMPHATIQUES
Intrapulmonaire
Hilaire
Médiastinal
-Paratrachéal gauhe
-Paratrachéal droit
- Intertrachéobronchique
DRAINAGE LYMPHATIQUE DU THORAX THORACIQUE
EN PRATIQUE, Quels prélèvements sont nécessaires ?
° Parenchyme pulmonaire
° Bronche souche, lobaire, segmentaire
° Liquide pleural et/ou Plèvre
° Adénopathie
° Elément anormal du médiastin
TECHNIQUES D’EXPLORATION thoraco-pulmonaire
Médical – Radiologique
Chirurgicale
Patient vigile
Anesthésie générale
Bloc opératoire
Asepsie rigoureuse
° Fibroscopie Bronchique
° Médiastinoscopie
° Echo-endoscopie bronchique
° Thoracoscopie
° Ponction guidée sous-scanner
° Thoracotomie
° Ponction pleurale +/- Biopsie pleurale
TECHNIQUES D’EXPLORATION thoraco-pulmonaire
Médical – Radiologique
Patient vigile
° Fibroscopie Bronchique
° Echo-endoscopie bronchique
° Ponction guidée sous-scanner
° Ponction pleurale +/- Biopsie pleurale
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (1)
Anesthésie Locale
Non stérile
Unité d’hospitalisation
Pneumologue +++
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (2)
Orientation de l’extrémité
Fibroscope
Vision lumière froide
Aspirateur - Irrigateur
Canal opératuer
Pince à Biopsie
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (3)
° Observation de l’arbre trachéobronchique (corps étranger,
tumeur, sténose, sang ..)
° Prélèvements biopsiques
LBA
° Prélèvements microbiologiques
° Prélèvements cytologiques
° LBA
LBA
- Bloque le Fibroscope dans un
bronche segmentaire ou soussegmentaire
- 3 X 50 ml de sérum
physiologique
- Récupère le liquide
- Analyse biochimique,
cytologique, bactériologique,
virologique
ANALYSE CYTOLOGIQUE
Cellularité par ml : 100 à 150 000 éléments / jusqu’à 450 000 chez le fumeur
Macrophages : 90 %
Lymphocytes : 10 +/- 5%
Neutrophiles : 1 à 3 %
Eosinophiles : < 1%
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (4)
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (5)
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (6)
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (7)
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (8)
ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE (1)
Technique récente, en plein expansion
ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE (2)
Intérêt
Ponction-biopsie ADP
Si échec,
technique plus invasive
Médiastinoscopie
Thoracoscopie
PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (1)
Epanchement pleural gauche
PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (2)
Diagnostic d’une épanchement pleural liquidien
° Tumoral ?
° Infectieux ?
° Inflammatoire ?
Evacuation d’un épanchement pleural liquidien
PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (3)
Ponction pleurale
Biopsie pleurale « aveugle »
PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (3)
° Analyse du liquide pleural
- Biochimique
- Bactériologique, virologique
- Cytologie
° Biopsie pleurale « aveugle » = examen anatomopathomogique
Si biopsie pleurale aveugle non concluante : indication à une
thoracoscopie
PONCTION guidée par SCANNER (1)
- Anesthésie locale
- Radiologie
- Examen anatomopathologique et bactériologique
PONCTION guidée par SCANNER (2)
Intérêt dans le diagnostic d’une opacité
pulmonaire inaccessible en fibroscopie
(périphérique)
° Tumorale
° Infectieuse (tuberculome, mycose, nocardiose)
° Inflammatoire (sarcoïdose, ….. )
TECHNIQUES D’EXPLORATION thoraco-pulmonaire
Chirurgicale
Anesthésie générale
Bloc opératoire
Asepsie rigoureuse
° Médiastinoscopie
° Thoracoscopie
° Thoracotomie
MEDIASTINOSCOPIE (1)
Intérêt pour le prélévement
- d’une adénopathie au niveau
paratrachéal, non accessible à
l’écho-endoscopie (adénopathie d’origine
X, staging d’un KcBP)
- d’une masse médiastinale
MEDIASTINOSCOPIE (2)
Installation du patient
Anesthésie générale
Instruments
MEDIASTINOSCOPIE (3)
Médiastinoscopie, axiale le long de la trachée
MEDIASTINOSCOPIE (4)
Adénopathies typiquement accessibles à la
médiastinoscopie
= paratrachéale droite (Loge de Baréty)
Intubation sélective pour la chirurgie pulmonaire
Intubation sélective
Sonde de Carlens
THORACOSCOPIE (1)
Anesthésie générale
3 orifices de trocard
Caméra
Pinces endoscopiques
Colonne vidéo
THORACOSCOPIE (2)
Biopsie Parenchyme
pulmonaire
Biopsie Plèvre pariétale
Adénopathie fenêtre
aorto-pulmonaire
Exérèse d’une tumeur
médiastinale postérieure
THORACOTOMIE (1)
Tout est réalisable par thoracotomie MAIS il est
devenu très rare d’utiliser la thoracotomie comme
moyen d’exploration (diagnostique)
En pratique THORACOTOMIE = Association à
une procédure THERAPEUTIQUE
THORACOTOMIE (2)
1 exemple caractéristique = Cancer du poumon très probable
Homme 65 ans
Tabagisme 50 PA
Hémoptysie
Aspect spiculé au scanner thoracique
Lob sup droit
Taille > 2cm
Fixation intense au TEP Scanner
Thoracotomie : exploratrice (examen anatomopathologique
extemporané) et thérapeutique (lobectomie pulmonaire)
TECHNIQUES D’EXPLORATION
THORACO-PULMONAIRES
Pr Yves CASTIER
Service de Chirurgie VASCULAIRE, THORACIQUE
et TRANSPLATATION PULMONAIRE