Nom : Sexe : Prénom : Date de naissance : Pratique le tir depuis le

FICHE DE " CLASSIFICATION "
A envoyer soigneusement remplie au médecin de la commission et
accompagné d'une enveloppe duement affranchie à votre adresse.
Docteur WEIL Michel
6 rue Aristide Briand
67600 SELESTAT
[email protected]
Nom :
Sexe :
Prénom :
Masculin
Féminin
Date de naissance :
Pratique le tir depuis le :
Pratique le tir en compètition depuis le :
Utilise la potence :
OUI
NON
Pistolet
Biathlon
Plateau
Carabine
A REMPLIR PAR LA COMMISSION MEDICALE
Classification :
Sangle autorisée :
SH.1
SH.2
A
B
C
A
B
C
Pieds
OUI
NON
Moignons
OUI
NON
Commentaires :
Date :
Signature du Médecin :
Page 1
IBSA
B1
B2
B3
Catégorie de handicap
Aides techniques
( appareillage, orthèse, coset,… )
Tétra
Para
Polio
Spina
Amputé
Les autres
IMOC ( CP )
Mal voyant
Aveugle
OUI
NON
Description :
Depuis le :
Sangle :
Pied
Moignons
OUI
OUI
NON
NON
Tétra - Para - Spina - Polio
Description :
Traumatique OUI
Niveau moteur :
NON
Complet :
OUI
Niveau sensitif :
NON
Spasticicé :
NON
OUI
Traitement médical
Médicaments utilisés :
AMPUTATION
Pourquoi :
Congénitale :
Description :
Acquise :
IMOC - CP
Congénitale :
Description :
Interventions chirurgicales
Acquise :
dans les antécédants
OUI
NON
Lesquelles :
Les autres
Diagnostic :
Description :
EPILEPSIE
Aveugles - Mal voyant
Nature du handicap :
OUI
OUI
Stabilisé :
NON
NON
L' épilepsie est une contre-indication au tir en compétition. Seuls les cas
exceptionnels, documentés par un dossier d' un neurologue, pourront
être autorisés à tirer en compétition.
Hauteur de la colonne vertébrale : distance de l' apophyse de C7 au
plan horizontal d' assise ( siège ), le tireur étant assis droit sur son fauteuil.
Acuité visuel ( avec correction )
H
œil droit
H/3 = hauteur du dossier
œil gauche
Champ visuel ( degrés Goldmann )
Hauteur de la crète illiaque antérieur du bassin
Environ la hauteur du "bassin", c' est à dire
œil droit
hauteur du contact de l' os au niveau de la taille
œil gauche
H
H = hauteur du dossier
En général : H/3 = h = hauteur du dossier
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N' INSCRIRE QUE LES LIMITATIONS ou LES ANOMALIES
DE LA FORCE MUSCULAIRE
TESTING MUSCULAIRE
Flexion
Extension
Adduction
Adduction
Add. Horiz.
Endoration
Exoration
Amplitude
normale
du
mouvement
0 - 90
0 - 20
0 - 90
90 - 0
0 - 120
0 - 70
0 - 70
COUDE
Flexion
Extension
0 - 150
0 - 10
FOREARM
Supination
Pronation
0 - 90
0 - 90
POIGNET
Dorsiflexion
Volarflexion
0 - 60
0 - 50
DOIGTS ( 2 - 5 )
( MCP )
Flexion
Extension
0 - 90
0 - 10
POUCE
Opposition
Extension
Membres supérieurs
EPAULE
Force
dysfonction
musculaire
Droit
Gauche
Total 85 / 170
Membres inférieurs
HANCHE
GENOU
CHEVILLE
Flexion
Extension
Adduction
Adduction
90 - 100
0 - 10
0 - 20
0 - 30
Flexion
Extension
0 - 90
90 - 0
Dorsiflexion
Plantarflexion
Inversion
Eversion
0 - 30
0 - 50
Total 50 / 100
Utiliser l' echelle d' évaluation de la force musculaire
1 à 5 de DANIELS et WORTHINGHAM
Page 3
Amplitude
du
mouvement
Droit
Gauche
Fonctionnel ( + )
TRONC
Non fonctionnel ( - )
Abdominaux
F
F
Extenseurs
Spinaux
TEST FONCTIONNELS
(+/-)
Test N°.1
Inclinaison Latérale
déplacement horizontal
des épaules
M. Carré
des Lombes
Test N°. 2
Flexion sur
le coté
( membres inférieurs fixes )
Test N°. 3
Test en position
de tir avec
tout l' équipement
COMMENTAIRE DE L' EXAMINATEUR
Signature de l' athlète, attestant
sur l' honneur l' exactitude des
renseignements donnés.
Cachet du kiné
Page 4
Signature de l' éxaminateur.