Formulaire d`inscription - CPA Rivière-des

Formulaire d’inscription
Compétition invitation Rivière des Prairies 2016
8, 9, 10 et 11 décembre 2016
Un seul formulaire par participant
Nom du participant : _______________________
Prénom : ___________________________________
Adresse : ________________________________
Ville : _____________________________________
Code postal : _____________________________
Téléphone : (______) _________________________
o
N patinage Canada : _______________________
Date de naissance. (Année/mois/jour) :_____/___/___
Nom du club : ____________________________
No club : _____________ Région :______________
Nom de l’entraîneur : _______________________
Tél. de l’entraîneur : (_____) _________________
Courriel entraîneur : ________________________
Qualifications au 2016/11/04 : style libre ou étape:
interprétation :
Catégories (cocher dans la colonne D pour Dame et M pour Monsieur), l’âge doit être considéré au 1 er juillet 2016
Patinage plus
D M
*Étape 4
1
2
Étape 5
3
4
*Casque obligatoire
pour l’étape 4
Adulte style libres
Bronze (CPC)
Argent (CPC)
OR (CPC)
Maitre (CPC)
5
6
7
8
Interprétation
D M Couple Titre
Patinage Star
D M
Star 1
Star 2
Star 3
Star 4 – 10 ans
Star 4 – 13 ans
Star 4, 13 ans et plus
Star 5 - 10 ans (CPC)
Star 5 - 13 ans (CPC)
Star 5, 13 et plus (CPC)
Star 6 (CPC)
Star 7 (CPC)
Star 8 (CPC)
Star 9 (CPC)
Star 10 (CPC)
9
11
13
10
12
14
15
16
17
18
19
21
23
25
27
29
31
33
35
20
22
24
26
28
30
32
34
36
Or (CPC)
37
38
_
___________________________________________
Signature du participant (du tuteur si moins de 18ans)
Pré-Intro (CPC)
Introduction (CPC)
Bronze (CPC)
Argent (CPC)
Or (CPC)
Adultes (CPC)
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Compétition
D
56
Sans limites - 7 ans (CPC)
57
Sans limites - 8 ans (CPC)
58
Sans limites - 9 ans (CPC)
60
Sans limites -10 ans (CPC)
61
Pré-juvénile - 11 ans (CPC)
63
Juvénile - 14 ans (CPC)
Pré-novice (CPC)
court 65
Novice (CPC)
court 69
M
59
55
62
64
D
66
67
70
libre
libre
71
M
68
72
Officier du club : ______________________________
J’approuve par la présente l’inscription de ce (cette) patineur (euse) et certifie qu’il (qu’elle) est éligible selon les règlements de Patinage Canada et de cette compétition.
Frais d’inscription :
- Catégories Star avec classement, STAR 4 + et CPC: 75.00$
- Catégories star 1,2,3 et Étapes
60.00$
- Chaque événement supplémentaire :
35.00$
Envoyer à :
Compétition RDP 2016
ATTN : Lucie Lafond
12 622, 28e avenue
Montréal (Québec)
Émettre un chèque à l’ordre de : CPA Rivière-des-Prairies
Date limite : 4 novembre 2016 aucun chèque postdaté après cette date.
H1E 2A8
L’horaire complet sera disponible environ 2 semaines avant la compétition sur http://www.cpardp.ca/
* Il est à noter qu’il est possible que certains événements aient lieu vendredi durant les heures d’école.
Aucun remboursement ne sera accordé après le 4 novembre 2016