Territoires de santé en Basse- Normandie

GÉOCARREFOUR
Robert HERIN
Université de Caen
CNRS UMR 6590-ESO
RESUME
La Basse-Normandie est une
région où la composante
rurale demeure importante,
avec des structures de santé
et des causes de mortalité
qui conservent une certaine
spécificité. L'analyse des
territoires de santé met en
évidence qu'existent et se
combinent comme ailleurs
les dimensions
administratives des
politiques de santé publique,
celles de l'offre de soins que
composent les
établissements de santé,
celles enfin des espaces de
vie envisagés sous l'angle
des rapports des habitants à
la santé et aux structures de
soins.
MOTS-CLÉS
Basse-Normandie, territoires
administratifs, territoiresressources, territoires vécus
de la santé, carte sanitaire,
équité territoriale, équité
sociale.
ABSTRACT
The region of Lower
Normandy still has a strong
rural character, giving a
specific character to the way
in which health services are
structured and to the causes
of mortality. The territorial
analysis of health provision
shows, as is the case
elsewhere, the existence and
combination of several
elements. These are the
administrative dimensions
of public health policies, the
supply of healthcare
establishments and the
functional spaces created by
the relationships between
the population and health
services and healthcare
structures.
KEY WORDS
Lower Normandy,
administrative territories,
territories as resources,
territories experienced from
a health point of view, health
maps, territorial equity,
social equity.
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189
Territoires de santé en BasseNormandie
En cette fin d'année 2003 parmi les débats qui
agitent la société française et les politiques, celui
sur la santé et celui sur l'éducation tiennent le
devant de l'actualité. Ils ne sont d'ailleurs pas sans
similitudes : sont en question les politiques de la
santé et de l'éducation ; sont dénoncées les
lacunes des structures d'accueil ; et l'on s'interroge
sur les rapports des usagers avec leur école ou
leur hôpital.
Ces débats peuvent être analysés en prenant pour
entrée les territoires auxquels la santé et
l'éducation renvoient : les territoires des politiques
mises en œuvre, ceux que constituent les
structures d'accueil, enfin ceux que trament et
tissent les relations que les parents et les patients
ont avec le système scolaire et le système de
santé.
La Basse-Normandie offre pour l'étude de
territoires de santé1 le contexte d'une région de
petites dimensions, où les espaces urbanisés
ménagent encore des zones rurales étendues et
continues, où le réseau urbain ne compte aucune
grande agglomération - celle de Caen ne dépasse
guère les 200°000habitants, celle de Cherbourg
n'atteint pas la centaine de milliers - mais un
réseau assez dense de villes petites et moyennes
qui structurent les territoires de la santé dans la
région, qu'il s'agisse des territoires administratifs
qui servent de cadre et de référence aux politiques
de la santé, des territoires-ressources que
composent les structures de santé ou encore des
territoires existentiels dans lesquels les BasNormands vivent leurs rapports à la santé.
LES TERRITOIRES DE LA POLITIQUE ET DE
L'ADMINISTRATION DE LA SANTÉ
Les administrations mettent en œuvre des
politiques qui s'appliquent à des territoires
délimités, qui s'emboîtent les uns dans les autres
selon la hiérarchie centralisatrice des niveaux de
compétences exercées. Les structures de
concertation et celles d'exécution, la planification
et la programmation, les références à la carte sont
les éléments constitutifs de ces territoires.
Le contexte législatif
L'organisation administrative actuelle de la santé
résulte pour l'essentiel de trois textes successifs :
les lois hospitalières du 31 décembre 1970 et du 31
juillet 1991, l'ordonnance du 24 avril 1996.
La loi hospitalière du 31 décembre 1970 porte en
particulier sur la planification sanitaire française en
instaurant la carte sanitaire afin de réguler et
redistribuer un parc hospitalier qui s'était
développé librement depuis les années 1960. Deux
objectifs principaux sont retenus : l'institution d'un
service public hospitalier, auquel peuvent
participer sous certaines conditions les établissements d'hospitalisation privés ; la complémentarité des équipements publics et privés pour
l'application de la carte sanitaire.
La loi hospitalière du31°juillet 1991 précise le
cadre de la planification sanitaire. Trois objectifs
principaux se dégagent, dans une optique de
maîtrise des dépenses de santé :
- identifier des règles de fonctionnement et les
missions des hôpitaux publics et des cliniques
privées ;
- créer des outils juridiques et économiques
favorisant les coopérations et les complémentarités entre établissements de santé, les
regroupements de moyens et de structures et la
diffusion de certains services hospitaliers comme
offre de proximité ;
- garantir et améliorer la qualité des soins par le
développement de l'évaluation à tous les niveaux
de l'activité hospitalière.
L'ordonnance du 24° avril 1996 a la double
ambition de réduire les inégalités face à la santé et
de juguler les déficits sociaux. Elle institue des
changements profonds dans l'organisation et le
fonctionnement du système sanitaire. La
coopération est renforcée entre les différentes
structures (publiques, privées), ainsi qu'entre la
médecine hospitalière et la médecine de ville. Sont
mises en place des procédures d'évaluation et
d'accréditation destinées à améliorer la qualité de
l'offre hospitalière. La contractualisation est
instaurée comme mode de gestion interne et
externe des établissements hospitaliers.
Trois instances régionales sont créées (ou
confirmées lorsqu'elles existaient déjà) : l'Agence
Régionale de l'Hospitalisation (ARH), l'Union
Régionale des Caisses d'Assurance Maladie
(URCAM), la Conférence régionale de Santé.
Chacune intervient avec ses compétences propres
dans la mise en œuvre de la politique de santé
régionale, en liaison d'une part avec le niveau
national, d'autre part avec les niveaux
départementaux et locaux.
Par l'intermédiaire de ces trois structures, ARH,
URCAM, Conférence régionale de Santé, le
législateur a voulu associer l'ensemble des acteurs
à des objectifs communs.
Les instances de la politique de la santé
La création de l'Agence régionale de
l'hospitalisation (ARH) a pour objectif d'instituer
dans chaque région "une autorité de décision
cohérente, compétente tant pour l'hospitalisation
publique que pour l'hospitalisation privée, qui
remédie à l'actuelle dispersion des responsabilités,
des moyens et des compétences entre les
différents services de l'Etat et l'assurance
190
VOL 78 3/2003
Territoires de santé en Basse-Normandie
maladie..." (Ordonnance du24°avril 1996). Les
DRASS et les DDASS, les caisses régionales
d'assurance maladie sont mises à la disposition
des ARH. L'Agence régionale de l'hospitalisation
fait rapport annuellement de ses activités à la
Conférence régionale de Santé, qui lui transmet
ses avis et propositions.
La Direction régionale des affaires sanitaires et
sociales (DRASS), service déconcentré de l'État en
région placé sous l'autorité du Préfet de région et
du directeur de l'Agence régionale de l'hospitalisation, assure le contrôle technique des services
sanitaires et des établissements, conseille les
différents services sanitaires de la région, organise
le fonctionnement des structures médicales, ainsi
que de la Conférence régionale de Santé.
Les Unions régionales des caisses d'assurance
maladie (URCAM) ont été créées en 1998, suite à la
réforme de la Sécurité sociale en 1996. L'URCAM a
pour mission de mettre en œuvre les politiques de
santé : accès aux soins et à la prévention, soutien
aux projets de modernisation et d'amélioration du
système de soins, actions pour rapprocher les
besoins de santé et l'offre de soins. S'y ajoutent
des missions d'information du public, d'études et
d'évaluation.
Organisée et pilotée par la DRASS et son directeur,
la Conférence régionale de Santé est une instance
d'analyse des besoins, de propositions, et
d'appréciation des actions de santé mises en
œuvre par les instances, ARH, DRASS, DDASS...
(Lerouvillois, Vinclet, 2002), qui en ont la
responsabilité. Elle est composée de représentants
de l'État, des collectivités territoriales, des
professionnels de santé, des institutions et
établissements, des usagers - au total environ 70
personnes. Elle analyse par exemple les besoins
de santé dans la région à la lumière des
informations et des études dont disposent I'ARH,
l'Observatoire régional de santé (ORS), les Caisses
d'assurance maladie, le Comité régional
d'organisation sanitaire et sociale (CROSS). Elle
travaille en liaison avec la Conférence nationale de
Santé. Elle informe de ses travaux et propositions
I'ARH, l'Union régionale des Caisses d'assurance
maladie (URCAM), l'Union des médecins libéraux
(URML). Par exemple, lors de sa réunion du 31°
janvier 2003, le jury de la Conférence bassenormande rappelle l'urgence et la gravité des
questions liées à la démographie médicale et
paramédicale et souhaite que soient pérennisés au
delà de leur date d'échéance des Programmes
régionaux de santé tel le PRS "Prévention des
cancers". En 1998, elle s'était félicitée de la mise en
place des PRS "Alcoolisme", "Suicide" et
"Maltraitance à l'enfant" et inquiétée des inégalités
d'accès aux soins.
L'affirmation, à l'initiative de l'État et sous son
autorité, du niveau régional aux dépens des
départements comme échelon de pilotage et de
gestion du système de santé est une des
évolutions les plus marquantes des dix dernières
années. Étape par étape, ce processus de
régionalisation s'est construit à partir du début des
années 1990 : transfert de la compétence
budgétaire de l'échelon départemental à l'échelon
régional ; création par la loi de 1993 des unions
régionales des médecins libéraux (URML), qui ont
des missions d'analyse et d'étude du
fonctionnement du système de santé, d'évaluation
des besoins, de coordination, de formation et
information des médecins et des usagers ; mise en
place, d'abord à titre expérimental, des
conférences régionales de santé officialisées
ensuite par l'ordonnance de 1996. Ces nouvelles
institutions s'appuient sur des observatoires
régionaux de santé, qui sont des pôles d'expertise
et d'étude mobilisables pour alimenter la réflexion
régionale (créés en 1981).
La structuration des instances de la politique de la
Santé sous l'autorité de I'ARH et de son directeur
(qui est nommé en Conseil des Ministres) devrait
se renforcer au cours des prochaines années2.
Le Schéma d'organisation sanitaire (SROS) de
Basse-Normandie
Les SROS sont des outils de planification sanitaire
qui mettent en perspective les priorités nationales
et régionales proposées par les conférences de
santé. Le SROS bas-normand en cours a été signé
en septembre 1999, pour une durée de cinq ans.
Les priorités que la Conférence régionale de santé
a proposées ont pris en compte trois ordres
d'éléments déterminants des futurs choix
sanitaires : le vieillissement de la population, celui
des professionnels de santé et la question de leur
remplacement, l'évolution du réseau routier
régional et des pratiques médicales. On insiste sur
la nécessité d'organiser la coopération et la
complémentarité entre les établissements, quels
que soient leur statut et leur niveau, sur les
exigences de qualité, sur la priorité à donner à
l'égalité géographique et sociale d'accès aux soins,
sur la nécessité de promouvoir la prévention et
l'éducation par la santé. Un cahier des charges par
secteur sanitaire et pôle géographique définit une
offre de soins minimale.
Quatre grandes priorités régionales sont retenues :
l'accueil et le traitement des urgences ; la
cancérologie ; les alternatives à l'hospitalisation ; la
psychiatrie. Le dispositif est complété par les
volets périnatalité, soins de suite et de
réadaptation, santé des jeunes, personnes âgées
dépendantes.
1 - Cette étude a été réalisée
avec la collaboration de
François Piednoir, médecin
inspecteur de santé publique DDASS du Calvados, de
Gwenaëlle
Lerouvillois,
doctorante en Géographie,
ingénieure d'études à l'URML
Basse-Normandie, et de
Laurence Burnouf, chargée
d'études à l'ORS de BasseNormandie.
2 - C'est ce que laissent
augurer l'Ordonnance du 4
septembre 2003 qui accroît
l'autorité dans la région du
directeur de I'ARH dont le rôle
est renforcé par le transfert de
compétences détenues par le
Ministre et le Préfet et la
Circulaire du 13 octobre 2003
concernant l'entrée en vigueur
immédiate de la circulaire du
04.09.2003, notamment en ce
qui concerne les transferts de
compétences au directeur de
I'ARH, la carte sanitaire (dont
la suppression est différée) et
le schéma régional d'organisation sanitaire.
Territoires de santé en Basse-Normandie
3 - On se reportera, pour plus
de précisions, à :
- La carte sanitaire en RhôneAlpes, DDASS et DRASS
Rhône-Alpes, 1993, rapport du
groupe de travail Territoires et
accès
aux
soins
(www.sante.gouv.fr) et à
- Espace régional de santé
publique Rhône-Alpes, 2002.
Des Programmes régionaux de santé (PRS)
mettent en œuvre les priorités régionales par des
actions déterminées dans tel ou tel domaine plus
spécifique de la santé des Bas-Normands.
L'objectif est de répondre à des besoins
caractérisés de la population, par une approche
globale, mobilisant différents acteurs du domaine
de la santé ainsi que de celui du travail social. Les
trois PRS du premier SROS (1994-1999) ont mis en
avant les interventions contre deux causes de
surmortalité régionale : le suicide, l'alcoolisme ; y a
été adjoint le PRS "Maltraitance à l'enfant". Plus
récemment, un nouveau PRS a été créé, pour
répondre lui aussi à l'une des causes de
surmortalité en Basse-Normandie : le PRS
"Prévention des Cancers". Un PRS "Conduites
addictives des jeunes" est en cours de discussion,
pour répondre lui aussi à une priorité régionale.
Figure 1 : Basse-Normandie, les secteurs sanitaires
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L'Agence régionale de l'hospitalisation soutient
également, toujours dans le cadre du SROS (qui
est complété en cours d'exercice par des projets
nouveaux - ainsi dans le domaine de l'imagerie
médicale), des plans pluriannuels : la lutte contre
les infections nosocomiales, la sécurité parentale,
les soins palliatifs, la santé des détenus,
l'hépatite C, la douleur, le plan de lutte contre les
exclusions avec mise en place de onze
Permanences d'accès aux soins de santé (PASS)
dans des établissements de santé publics
hospitaliers de la région, ou en liaison avec eux.
Le Plan régional d'accès à la prévention et aux
soins de santé (PRAPS) des personnes les plus
démunies décline au plan régional un dispositif
national procédant de la loi du 29 juillet 1998 de
lutte contre les exclusions, de mobilisation des
dispositifs de santé pour les personnes qui en sont
les plus éloignées. Le PRAPS 1 (1999-2002) est
maintenant relayé par le PRAPS 2 (2003-2006). Ses
priorités recoupent les grands axes de la politique
régionale de Santé ; elles visent à mobiliser
l'ensemble des services et partenaires concernés,
tant dans le domaine social que dans celui de la
santé.
La carte sanitaire (fig. 1)
Telle qu'elle est définie depuis les années 1970 par
l'article L712-2 du code de la Santé publique "la
carte sanitaire détermine : les limites des régions
et des secteurs sanitaires ainsi que celles des
secteurs psychiatriques..., la nature et l'importance des installations nécessaires pour répondre
aux besoins de la population, y compris les
équipements lourds...".
Tableau 1 : Les secteurs sanitaires bas-normands
Source : Carte sanitaire 1999-2004, Région Basse-Normandie
Actualisation au 1 er juillet 2000, ARH Basse-Normandie
La carte sanitaire dresse l'état quantitatif et
qualitatif de l'offre de soins. Elle évalue les besoins
des populations à partir des données
démographiques et é p i d é m i o l o g i q u e s , des
caractéristiques géographiques et des moyens de
communication et des évolutions prévisibles des
techniques médicales. Partant de là, elle indique
quels sont les aménagements nécessaires en vue
d'optimiser l'offre de soins. La carte sanitaire
délimite ainsi des territoires à caractère
administratif, spécifique au domaine de la santé,
dans le cadre desquels est répertoriée, décidée et
évaluée l'organisation des soins hospitaliers, et
sont définies et appliquées les recompositions
hospitalières 3 . Mais à la différence de la carte
scolaire, elle ne fait pas obligation aux habitants
du secteur sanitaire de s'adresser aux services
hospitaliers publics de leur secteur (pour la carte
scolaire, les établissements privés et les
dérogations concernant les établissements publics
permettent des stratégies de contournement).
La région est découpée en secteurs sanitaires (d'au
moins 200 000 habitants) (tabl. 1) à l'intérieur
desquels vont pouvoir se développer les
192
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Territoires de santé en Basse-Normandie
coopérations entre établissements promues par
les conférences sanitaires de secteur (où siègent
les représentants des établissements de santé du
secteur) et seront autorisés les créations et
transferts de lits et places. Sont également
délimités
des secteurs
psychiatriques.
L'élaboration de la carte sanitaire est le résultat de
concertations entre l'ARH, les service déconcentrés
de l'État, DRASS et DDASS, les organismes de
Sécurité sociale et d'Assurance maladie, la
conférence régionale de Santé, les conférences
sanitaires de secteurs, le Comité régional de
l'organisation sanitaire et sociale (CROSS), etc.
La Basse-Normandie est divisée en sept secteurs
sanitaires. Celui du Bocage, centré sur l'ouest du
département de l'Orne et l'hôpital-pivot de Fiers,
déborde sur le Calvados et la Manche ; celui du
Pays d ' A u g e englobe un canton ornais. À
l'exception de Caen, aucun secteur sanitaire
n'atteint les 200 000 habitants : les agglomérations
urbaines sont de petites dimensions ; les zones
rurales relativement peu peuplées couvrent des
superficies étendues.
L'offre de santé en médecine libérale (fig. 2)
Dans l'ensemble, la Basse-Normandie est sousmédicalisée par comparaison avec la plupart des
autres régions françaises (tabl. 2).
Cette offre de santé de premier recours se
concentre dans les pôles urbains, qui regroupent
un bas-normand sur trois : y exercent la moitié
des médecins généralistes et 60 % des dentistes mais seulement 35 % des infirmiers libéraux, qui
sont en revanche relativement nombreux dans les
communes péri-urbaines et dans les communes
rurales situées à l'écart des pôles urbains
élémentaires et de leurs communes limitrophes.
Quant aux médecins spécialistes ils exercent en
ville, l'éventail des spécialistes étant d'autant plus
Cherbourg
Figure 2 : Les médecins généralistes
La délimitation des secteurs sanitaires a été
l'occasion, dès le m i l i e u des années 1980,
d'échanges approfondis entre partenaires de la
santé, aidés par l'INSEE et des géographes, pour
faire évoluer la carte sanitaire existante de telle
sorte qu'elle soit plus en conformité avec les
espaces de vie des Bas-Normands : avec leurs
rapports à la v i l l e par l'analyse des aires
d'influence urbaine, au travail et aux mobilités
q u o t i d i e n n e s par les bassins d ' e m p l o i , à la
démographie, structures par âge, croissance ou
d i m i n u t i o n de p o p u l a t i o n , à la répartition
géographique des établissements de soins de
santé. La carte sanitaire en cours résulte
finalement d'un compromis qui retient à la fois les
t r a i t s m a j e u r s de la hiérarchie urbaine, qui
retrouve éventuellement des contours de pays
tradition et qu'inspire la volonté d'une offre de
soins hospitaliers équitablement répartie sur le
territoire, sauvant ainsi tel centre hospitalier
menacé.
LES TERRITOIRES DE L'OFFRE DE SANTÉ
T a b l e a u 2 : L'offre de santé en médecine libérale
Le territoire est maintenant envisagé comme
constitué par l'ensemble des structures de soins,
privées et publiques, du cabinet médical individuel
à la structure hospitalière de dimension régionale.
Il s'agit donc du territoire-ressource, dont on
s o u l i g n e les lacunes, d o n t on évalue les
potentialités. C'est à propos de ce territoire-là que
l'on parlera de disparités, d'inégalités de dotations,
de richesse ou de pauvreté des territoires,
d'aménagement de la carte sanitaire bassenormande.
Source : URML-URCAM-ARH-DRASS Basse-Normandie, 2001, La problématique de la démographie médicale
en Basse-Normandie
Territoires de santé en Basse-Normandie
4 - INSEE Basse-Normandie,
2001, Les personnes âgées en
Basse-Normandie. 475 000
seniors à l'horizon 2020, Cent
pour cent Basse-Normandie,
Caen, n°91.
large que la ville est importante, ou qu'elle
polarise, malgré sa taille modeste, un espace à
dominante rurale vaste et éloigné d'un centre
urbain important.
Cependant l'opposition entre des zones
urbanisées disposant d'une offre de services de
santé de premier recours nombreuse et diversifiée
et des zones rurales où l'offre serait clairsemée et
incomplète, n'est pas systématique : les cantons
proches des centres urbains de taille moyenne
(Lisieux, Fiers...) ou réduite (Falaise, Argentan,
L'Aigle, Coutances...) disposent d'une offre assez
souvent inférieure à la moyenne régionale. À
l'opposé, des cantons très ruraux du cœur du
Bocage normand rassemblent dans leurs bourgscentres (Mortain et Sourdeval dans le département
de la Manche, Domfront, Juvigny et Tinchebray
dans l'Orne) des services de médecine libérale
relativement étoffés. Selon les cantons, le nombre
de consultations et de visites par médecin
généraliste au cours du 1er semestre 2002 a varié
de 910 à 4 190, les chiffres les moins élevés
concernant en général les cantons urbains, les
chiffres les plus élevés les médecins des cantons
ruraux - non sans quelques exceptions, - ce qui
tend à confirmer le sous-encadrement médical de
nombre de ces cantons (fig. 3).
Outre d'être fortement urbanisée, cette offre
médicale pose aujourd'hui le double problème,
Figure 3 : Nombre de consultations et visites par médecin
généraliste (aux heures d'ouverture des cabinets médicaux)
V O L 78 3/2003
193
qui concerne surtout les zones rurales, d'être
vieillissante et tributaire pour son renouvellement
des aspirations des nouvelles générations de
médecins : l'exercice de la profession en milieu
rural pose à nombre d'entre eux des questions
relatives au cadre de vie : les possibilité de
scolarisation pour les enfants, l'éventail des
emplois pour le conjoint, les qualités de
l'environnement culturel et social, autant
d'aspirations pour lesquelles les milieux ruraux
sont désavantagés. Et se posent également les
questions concernant l'exercice du métier : la
lourdeur des activités, l'isolement professionnel, la
surcharge de moins en moins acceptée des gardes
et des remplacements, sont aujourd'hui perçus
comme autant de difficultés que les médecins
ruraux sont plus nombreux à évoquer que leurs
collègues urbains, cela d'autant plus qu'ils sont
jeunes.
La question de la démographie médicale, qui n'est
pas particulière à la Basse-Normandie, se pose
donc avec insistance, tout particulièrement dans
les secteurs ruraux, qui souvent cumulent
diminution et vieillissement de la population,
disparition des services élémentaires et fermeture
des cabinets médicaux faute de successeurs, et en
conséquence l'éloignement de l'offre de soins.
L'accueil des personnes âgées (fig. 4)
Légèrement plus vieille que la moyenne des autres
régions françaises, la Basse-Normandie est aussi
une région qui vieillit plus vite que les autres4.
L'augmentation rapide du nombre et des
proportions des personnes âgées dans la
population totale (tabl. 3) pose aujourd'hui des
questions cruciales de prise en charge sociale et
médicale, dont l'actualité souligne l'acuité.
Les facteurs de ce vieillissement sont bien connus :
d'une part l'allongement de l'espérance de vie,
d'autre part un net excédent à partir de 60 ans des
arrivées dans la région sur les départs, depuis la
région parisienne principalement. Les effets de ces
arrivées de retraités sont particulièrement
sensibles dans les zones littorales, alors que le
vieillissement sur place concerne, même s'il est
général, surtout les espaces ruraux. Mais le
nombre des personnes âgées habitant dans les
villes et leurs couronnes péri-urbaines croît
maintenant plus rapidement et la tendance devrait
s'accentuer ; en témoignent non seulement le
vieillissement déjà ancien des populations vivant
dans les quartiers urbains centraux, mais aussi de
celles habitant les grands ensembles de
logements sociaux des années 1960, et même
celles des zones péri-urbaines les plus anciennes.
Certes dans bon nombre de cantons ruraux, les 60
ans et plus comptent pour plus du quart, voire du
tiers, de la population ; mais le vieillissement
194
VOL 78 3/2003
Territoires de santé en Basse-Normandie
urbain pose maintenant, et posera de plus en plus
des questions souvent nouvelles et difficiles.
Les personnes âgées de 75 ans et plus sont près
de trois fois plus nombreuses qu'il y a 25 ans - et
l'on projette une augmentation de 55 000
personnes d'ici 2020. Les femmes sont
sensiblement plus nombreuses - 5 femmes pour
un homme au-delà de 80 ans. L'âge venant, la
solitude devient de plus en plus fréquente, tant en
ville qu'en campagne : une femme sur quatre vit
seule entre 60 et 74 ans, une sur deux entre 75 et
80 ans, deux sur trois au delà des 80 ans.
Tableau 3 : La population âgée en Basse-Normandie (Source : INSEE)
Figure 4 : Les personnes âgées
Le vieillissement, la perte d'autonomie, les
maladies, la dépendance, l'isolement et la solitude,
en campagne mais aussi dans les villes, posent
avec une acuité croissante la question de
l'assistance médicale aux personnes âgées, à
domicile, dans les familles ou dans les
établissements spécialisés. Même si en grande
majorité les personnes âgées restent autonomes
et continuent de vivre de chez elles, le recours aux
institutions spécialisées, maisons de retraite,
foyers-logements, établissements de soins de
longue durée, etc., se développe, à un rythme
cependant moindre que celui de l'augmentation
des populations âgées. Au total, près de 15 % des
75 ans et plus vivent dans des institutions
spécialisées. En 2000,243 maisons de retraite et 92
foyers-logements existent en Basse-Normandie.
Les services d'aide et de soins à domicile
favorisent le maintien à domicile de personnes
âgées, dans une proportion croissante. Dans
l'ensemble ces différents services, du portage des
repas à la maison de retraite, en passant par les
soins à domicile et les centres de soins de jour,
sont plus denses dans les zones urbanisées que
dans les zones rurales - mais certains cantons
ruraux disposent maintenant d'une gamme
diversifiée de services.
Les structures de soins hospitaliers (fig. 5)
L'inventaire des structures accueillant des patients
fait ressortir une grande diversité d'établissements, qui diffèrent par leurs missions, leurs
statuts, leurs équipements, leurs capacités et leurs
types d'accueil. Ces établissements composent
une structure hiérarchisée, avec des collaborations
entre établissements de niveaux (voire de statuts)
différents. Ainsi, par exemple, pour la chirurgie : le
Schéma régional d'organisation sanitaire en cours
retient cinq objectifs prioritaires :
- une organisation de la chirurgie à trois niveaux :
une chirurgie de proximité, une chirurgie de
spécialité de secteur, une chirurgie de spécialité
régionale ;
- la constitution de réseaux au sein d'un même
secteur sanitaire, entre secteurs de niveau
régional, entre régions ;
- une offre de soins accessible et de qualité
homogène à chaque niveau ;
- une optimisation de l'offre de soins pour chaque
type de chirurgie ;
- le développement de la chirurgie ambulatoire.
La répartition des établissements hospitaliers se
calque sur l'organisation urbaine de la région.
Le Centre hospitalier régional universitaire de
Caen dispose d'un plateau technique et d'un
environnement médical nécessaires à la pratique
de la chirurgie de spécialité régionale. Il concentre
environ 20 % des lits hospitaliers existant dans la
région et le même pourcentage de l'activité
hospitalière bas-normande (en 1999,3 millions de
KC sur un total régional de près de 15 millions). La
faculté de médecine est installée dans ses locaux.
Caen compte en outre des cliniques importantes
(Saint-Martin, près de 2,5 millions de KC, du Parc,
Territoires de santé en Basse-Normandie
Figure 5 : Les établissements de santé bas-normands
6
650 000 KC, la Miséricorde, 260 000 KC), ainsi que
le Centre anticancéreux François Baclesse (260 000
KC). Près de la moitié de l'activité hospitalière
régionale est ainsi concentrée à Caen. Le CHRU est
le seul établissement à être équipé pour la
neurochirurgie, la chirurgie cardiaque, la
transplantation d'organes. Le Centre anticancéreux est le site de référence du réseau de
soins en cancérologie bas-normand.
6 - UPATOU : Unité de proximité d'accueil et de traitement
des urgences.
195
chirurgie ambulatoire et les différents niveaux de
traitement des urgences. Aussi l'aire d'influence
caennaise s'étend-elle à l'ensemble de la région :
les fonction d'hôpital-pivot du CHRU font que la
patientèle est en très grande majorité originaire du
secteur sanitaire, voire de l'agglomération. Que de
nombreux patients viennent des villes moyennes
ou petites illustre le rôle de relais de leurs
hôpitaux. Aux marges de la région, la proximité
des équipements hospitaliers des départements
voisins, ceux du Mans et de Rennes en premier
lieu, réduit sensiblement l'influence caennaise.
Au second niveau de l'organisation régionale de
chirurgie correspond la chirurgie de spécialité de
secteur exercée dans un établissement-pivot, un
pour chacun des sept secteurs sanitaires de la
région. Cet établissement assure des activités de
médecine, chirurgie, obstétrique, néonatalogie,
soins de suite et de longue durée. Il comprend
également un Service d'Accueil et de traitement
des Urgences (SAU). L'hôpital-pivot possède un
plateau technique suffisamment complet et
performant (scanner par exemple) pour répondre
à la plupart des besoins de soins des habitants du
secteur. Une clinique complète l'équipement
hospitalier de chacune des sept villes concernées
(Alençon, Cherbourg, Saint-Lô, Fiers...), qui ont
aussi une PASS. Au total, elles disposent chacune,
tous services additionnés, de 400 à 700 lits
(Alençon, Cherbourg).
Limite des secteurs sanitaires
Source : Carte sanitaire Basse-Normandie, 1999, d'après G. Lerouvillois, UMR-ESO CNRS 6590, Université Caen 2003
5 - SAU : Service d'accueil et
de traitement des urgences ;
SAMU : Service d'aide médicale urgente (qui régule les
urgences) ; SMUR : Service
mobile d'urgence et de réanimation (qui assure les transports des malades et blessés) ;
PASS : Permanences d'accès
aux soins de santé.
VOL 78 3/2003
S'y ajoutent les services d'hospitalisation du CHS
et les services qui, localisés dans l'agglomération,
en dépendent. Caen dispose, au CHU, en clinique,
ou en établissements séparés, de gros
équipements (7 de 14 scanners bas-normands, 3
des 5 IRM, e t c . ) . Le CHRU est aussi site d'accueil
de régulation et de traitement de urgences (SAU,
SAMU et SMUR)5. Et deux permanences PASS,
l'une au CHU, l'autre à la clinique de la
Miséricorde, ont été ouvertes pour l'accès aux
soins des plus démunis.
Les services hospitaliers de Caen cumulent ainsi,
principalement par le CHRU, le centre
anticancéreux F. Baclesse et la clinique SaintMartin, l'ensemble des niveaux des interventions
chirurgicales, de la chirurgie de proximité à la
chirurgie de spécialité régionale, en passant par la
Les petits hôpitaux, au nombre de quatorze, sont
situés dans des villes dont la taille va de quelques
milliers d'habitants (Saint-Hilaire-du-Harcouët et
Valognes dans la Manche, Mortagne-au-Perche
dans l'Orne, Aunay dans le Calvados) à plus de
10 000 (Vire, Coutances...). Leur mission est de
répondre aux besoins de proximité les plus
courants en chirurgie, gynécologie-obstétrique,
soins de suite et de réadaptation, soins de longue
durée pour certains. Ils sont équipés de services
d'urgence (UPATOU 6 , antenne SMUR d'un
hôpital-pivot). Au t o t a l , ces petits hôpitaux
comptent chacun entre 150 et 300 lits. Leur activité
n'atteint pas 200 000 KC, quand elle n'est pas
inférieure à 100 000. Une clinique complète
quelquefois l'équipement hospitalier de la ville
(ainsi à Deauville-Trouville, à Vire ou à Argentan).
Les neuf hôpitaux locaux, constituent l'échelon le
plus élémentaire de la structure hospitalière. Ils
sont équipés d'unités d'hospitalisation destinées à
la pratique médicale courante, pour des patients
ne nécessitant pas de prise en charge lourde. Y
interviennent des médecins généralistes libéraux.
Ils totalisent 450 lits environ, dont les deux tiers en
lits de soins de suite et de long séjour. Leurs
malades viennent de la ville même et des
communes voisines, dans un rayon de 10-20 kms.
196
V O L 78 3/2003
Territoires de santé en Basse-Normandie
Des établissements de soins de suite et de
réadaptation, ou de longue durée, ou encore des
établissements psychiatriques, complètent la carte
hospitalière basse-normande. Certains d'entre eux
constituent le principal pôle d'activité des bourgs
ou des communes rurales où ils ont été installés :
Picauville et La Glacerie dans le Nord-Cotentin
pour la psychiatrie, Pontorson dans le SudManche (psychiatrie, soins de suite et de
réadaptation), Tessé-la-Madeleine dans l'Orne
(soins de suite et de réadaptation).
La trame hospitalière est en cours de
recomposition depuis une vingtaine d'années. Les
secteurs sanitaires sont sujets à une redéfinition,
totale ou partielle, de l'offre de soins hospitalière
publique et privée. Il s'agit le plus souvent de
mettre en œuvre des groupements locaux de
coopération entre établissements de statut
différent situés dans une même ville C'est le cas de
Bayeux (regroupement des activités médecine chirurgie - obstétrique du centre hospitalier et de la
clinique Croix-Rouge sur un seul plateau technique
au centre hospitalier et réorientation de l'activité
de la clinique en soins de suite et de réadaptation.
De même à Lisieux et à Argentan. Des fusions
juridiques ont eu lieu entre établissements
publics ; ou a été imposée la création d'un hôpital
intercommunal à partir de deux établissements
(Avranches et Granville) ou d'une communauté
d'établissements : entre le centre hospitalier des
Andaines (lui-même issu de la fusion des
établissements de Domfront et la Ferté-Macé) et le
centre hospitalier de Fiers. Des hôpitaux ont perdu
tels ou tels de leurs services (la maternité par
exemple), quitte à se voir réorientés vers d'autres
activités, réadaptation, soins de longue durée, par
exemple.
Au total, la Basse-Normandie dispose d'une offre
de soins inférieure à celle de la plupart des autres
régions, qu'il s'agisse de médecine libérale ou des
établissements de soins. À l'intérieur de la région,
l'équité territoriale, c'est-à-dire l'équivalente
proximité des services de soins, est loin d'être la
règle. Fait majeur, la médecine libérale délaisse les
zones rurales. Des structures hospitalières de
proximité ont dû s'accomoder d'une réorientionréduction plus ou moins drastique de leurs
services. Les habitants de la plupart des aires
urbaines, même de petites dimensions, sont à
moins d'un quart d'heure d'un plateau technique
de chirurgie ; mais certains ruraux sont à plus
d'une demi-heure de l'hôpital le plus proche : ainsi
ceux du sud du Pays d'Auge, ou de la zone des
marais du sud du Cotentin, ou encore des
communes des confins de l'Orne et de la Manche
(fig. 6). L'âge avancé, l'isolement, la modicité des
ressources, les distances sociales par rapport aux
services de santé, accusent les effets de
l'éloignement kilométrique. Envisagée sous cet
angle-là, la question de l'équité en matière de
santé n'est pas seulement une question de
répartition géographique de l'offre de soins ; elle
renvoie aux rapports que les gens ont avec ce qui
touche à la santé, et donc aux inégalités sociales
et aux objectifs d'équité sociale.
ESPACES DE VIE ET TERRITOIRES DE SANTÉ
Les surmortalités basse-normandes
Toutes causes confondues, la mortalité en BasseNormandie est supérieure à la moyenne
française : de 6 % pour la surmortalité masculine,
de 2 % pour la surmortalité féminine. La
surmortalité provient principalement des tumeurs
(de 7 % supérieure à la moyenne nationale), des
maladies cardio-vasculaires (+ 8 %) et des morts
violentes (dont les suicides) + 11 %. Les maladies
liées à l'alcool touchent tout particulièrement les
hommes de 45 à 65 ans (cirrhoses du foie, cancers
des voies digestives).
Les taux de surmortalité les plus élevées (ICM
supérieurs à 110) individualisent le plus souvent
des cantons ruraux, par exemple ceux du sud du
Cotentin, du rebord occidental du Pays d'Auge, ou
encore des confins occidentaux du Bessin. Mais il
y a aussi des cantons ruraux de moindre mortalité
et des zones urbaines de surmortalité plus ou
Figure 6 : L'accessibilité aux plateaux techniques de chirurgie
Source : Schéma régional d'organisation sanitaire région BasseNormandie 1999-2004, ARH Caen
Territoires de santé en Basse-Normandie
V O L 78 3/2003
197
Figure 7 : La mortalité toutes
causes confondues (entre
1988 et 1997). Indices
comparatifs de mortalité (ICM)
Sources : INSERM-IGN-INSEE.
Référence : Atlas de la mortalité en
Basse-Normandie, ORS-BasseNormandie
Figure 8 : La mortalité par
cancers des voies aérodigestives supérieures (entre
1988 et 1997). Indices
comparatifs de mortalité (ICM)
Sources : INSERM-IGN-INSEE,
Référence : Atlas de la mortalité en
Basse-Normandie, ORS-BasseNormandie
moins marquée (fig. 7). Parmi les pathologies
responsables de la surmortalité basse-normande,
deux d'entre elles retiennent particulièrement
l'attention, par ce qu'elles révèlent des sociétés
basse-normandes : la mortalité par cancers des
voies aéro-digestives supérieures (VADS) et le
suicide (tabl. 4).
La mortalité par cancers des voies aéro-digestives
supérieures (fig. 8) est responsable de plus de
10 000 décès par an. On l'explique par les fortes
consommations d'alcool et de tabac Masculine en
très forte proportion, elle touche principalement
des ruraux ou, en raison de ses temps de latence
longs, des urbains ayant un passé rural. Elle
concerne principalement des ouvriers, qui sont dix
fois plus atteints que les professions supérieures.
Elle renvoie donc pour une large part aux
conditions et modes de vie des franges
défavorisées de la population.
Les taux de suicide élevés (fig. 9 et tabl. 5) sont une
autre caractéristique de la mortalité en BasseNormandie. Là aussi les hommes sont bien plus
touchés que les femmes ; et le suicide affecte trois
fois plus les hommes ouvriers et employés que
ceux des professions supérieures. La surmortalité
est particulièrement forte dans la plupart des
cantons ruraux, qu'il s'agisse de ceux du Bocage
normand, du Cotentin, du Bessin, Pays d'Auge ou
du Perche. Les zones urbaines sont en général
moins concernées. Cette fréquence des suicides
198
V O L 78 3 / 2 0 0 3
Territoires de santé en Basse-Normandie
Figure 9 : La mortalité par suicide (entre 1988 et 1997)
Indices comparatifs de mortalité (ICM)
Tableau 4 : Causes de décès en Basse-Normandie et Indices Comparatifs de Mortalité (ICM) 1997-1999 (moyennes annuelles)
Source : ORS Basse-Normandie
Évolution de la mortalité en Basse-Normandie entre les périodes 7987- 7983 et 7997- 7999, Caen, 2002.
Tableau 5 : Nombre de décès et Indices Comparatifs de Mortalité (ICM) 1997-1999, pour quelques causes de décès (moyennes annuelles)
Source : ORS Basse-Normandie
Évolution de la mortalité en Basse-Normandie entre les périodes 1981-1983 et 7997- 7999, Caen, 2002
Territoires de santé en Basse-Normandie VOL 78 3/2003
7 - INSEE Basse-normandie,
1999, La précarité en BasseNormandie. Un bas-normand
sur dix sous le seuil de
pauvreté, Cent pour cent
Basse-Normandie,
n°62,
Octobre, 4 p. Le seuil de
pauvreté est établi à 3 734
francs par mois et par unité de
consommation (dans le
ménage, le premier adulte est
comptabilisé pour 1, les autres
personnes de 14 ans et plus
pour 0,5, les enfants de moins
de 14 ans pour 0.
renvoie, comme la surmortalité par cancers des
voies aéro-digestives supérieures, ou encore celle
liée à l'alcoolisme, les cirrhoses du foie par
exemple, aux contextes sociaux bas-normands, à
leurs dimensions culturelles, sociologiques et
économiques.
Les contextes sociaux de la santé
Comme bon nombre d'autres régions françaises,
la Basse-Normandie juxtapose des zones urbaines
et péri-urbaines qui tendent à concentrer les
activités et les croissances de la population et des
zones rurales dont les activités se réduisent, les
emplois disparaissent et les populations se
clairsèment. Entre les deux types de zones, les
franges péri-urbaines progressent aux dépens des
campagnes, progression que stimulent notamment les aménagement du réseau routier. Les flux
qui sous-tendent ces évolutions démographiques,
maintiennent des structures par âges de
populations relativement jeunes dans les aires
urbaines, alors qu'ils accélèrent le vieillissement
dans les zones rurales. D'un côté, des populations
mobiles, par les changements de résidence et les
déplacements journaliers provoqués par le travail,
la formation, les achats... De l'autre des
populations plus enracinées, plus ou moins à
l'écart des multiples mobilités qui innervent les
aires urbaines et réduisent les handicaps de
l'éloignement et de l'isolement. Même s'il elle
continue de s'atténuer, la distinction entre
population rurale et population urbaine reste une
Figure 10 : Les revenus fiscaux médians
199
composante forte de la région, une composante
dont les éléments sont multiples : démographiques certes, mais aussi économiques, sociologiques, culturels, sanitaires...
Ce partage rural/urbain de la région se double de
différences sensibles de niveau de vie, à en juger
par les écarts des revenus fiscaux (fig. 10). Dans
toutes les villes et agglomérations de quelque
importance, les revenus fiscaux médians (par unité
de consommation) sont supérieurs, plus ou moins
fortement, aux valeurs régionales médianes, voire
au revenu médian de la Métropole. Les cantons
ruraux se situent en deçà : l'écart est d'environ 1 à
2 entre les cantons ruraux du cœur du Bocage
normand et les cantons péri-urbains de Caen.
Cependant les cantons urbains, la ville-centre ou
tel canton limitrophe à forte composante
populaire, ont des revenus qui n'atteignent pas les
moyennes régionales. C'est en effet dans les villes
et agglomérations que les disparités de revenus
sont les plus marquées : dans les communes les
plus aisées de l'agglomération caennaise, entre la
ville et la côte, plus de la moitié des ménages
déclarent (en 1999) plus de 20 000 euros par unité
de consommation (UC) alors que l'on est endessous de 4 000 euros par UC dans les quartiers
les plus paupérisés de Caen. Ces disparités de
revenus renvoient à l'inégalité des rapports à la
santé et à la médecine selon les positions sociales,
inégalités généralement plus marquées dans les
villes que dans les campagnes.
La précarité se concentre en effet dans les villes,
principalement dans les quartiers défavorisés,
considérés comme quartiers prioritaires dans les
politiques de la ville (fig. 11). À Caen et dans les
communes populaires de la banlieue ouvrière, à
Cherbourg-Octeville, à Alençon, à Lisieux, à
L'Aigle, à un degré un peu moindre dans les zones
littorales touristiques, les taux de personnes
vivants sous le seuil de pauvreté7 dépassent 15 %.
L'accès aux soins et la santé des populations
urbaines les plus défavorisées est l'un des
problèmes les plus difficiles auxquels se trouvent
confrontés ceux qui ont en charge la santé et pour
objectif une médecine de qualité pour tous. Les
PASS, les Ateliers Santé-Ville qui ont commencé à
se mettre en place à Caen, à Hérouville et à
Cherbourg, des associations, tentent d'apporter
des débuts de réponse... Les Commissions locales
d'insertion (les CLI) ont dans leurs fonctions des
interventions concernant les bénéficiaires du RMI.
Des associations développent des actions de
sensibilisation et de formation, en liaison avec des
médecins.
Les territoires des rapports à la santé (fig. 12)
Par territoire on entend ici non seulement les
espaces administratifs que les organismes publics
qui gèrent la santé dans la région ont délimités et
inventoriés pour la gestion et la planification des
200
VOL 78 3/2003
Territoires de santé en Basse-Normandie
Figure 11 : Les personnes précaires
équipements sanitaires, non seulement les
territoires-ressources des structures de soins,
depuis le cabinet médical ou la maison de retraite
jusqu'au CHRU, mais aussi l'ensemble des liens
établis avec l'espace par les rapports que les
habitants ont avec la santé, la maladie, la
médecine. Il s'agit des relations avec les structures
de soins, relations que l'on peut mesurer en
nombre de consultations, en coûts de soins, en
fréquences et distances de déplacements. La
proximité, en kilomètres ou en temps de parcours,
en est l'un des indicateurs... Et il y a les rapports à
sa santé, à sa maladie, au médecin, aux
médicaments, à l'hospitalisation, etc. qui sont bien
difficiles à identifier, et plus encore à classer et à
mesurer (Le Contour, Capitaine, 1998). On peut
estimer, en première approche, que ces rapportslà se vivent en fonction de l'âge (des revenus, des
activités), de la position sociale, de
l'environnement familial, au cadre de vie. La
combinaison de ces relations aux structures de
soins et des rapports que les personnes peuvent
avoir avec la santé et les soins médicaux fait
ressortir qu'il existe à l'intérieur de la région bassenormande des inégalités territorialisées qui
définissent des territoires assez clairement
délimités les uns par rapport aux autres8.
Les cantons ruraux où les agriculteurs sont encore
nombreux - près de 30 % des actifs, une économie
de petites exploitations herbagères fondée sur
l'élevage laitier, dans un cadre bocager et d'habitat
réparti en bourgs, villages et petits hameaux, forment un premier type de territoires, qui
s'épanouit sur le Bocage normand et dont se
rapprochent par leurs caractéristiques quelquesuns des cantons du Perche. L'encadrement
médical, médecins libéraux, hôpitaux locaux et
petits centres hospitaliers, est distendu et tend à le
devenir plus encore. Les services hospitaliers, les
urgences et les maternités les plus proches sont
relativement éloignés. C'est dans ces cantons que
la diminution de la population et son vieillissement
sont les plus marqués, en même temps que
s'accentue l'isolement - encore que les densités
soient de l'ordre de 40 habitants au km2. Les
revenus moyens sont les plus bas de la région :
près des deux tiers des foyers sont non
imposables. Les taux de mortalité générale
dépassent la moyenne régionale, avec des
surmortalités caractérisées pour les maladies
cardio-vasculaires et les suicides. Au total, 34
cantons et près de 120 000 habitants.
Selon une large bordure qui va du Cotentin au
Pays d'Auge et au Perche en englobant les
cantons à composante rurale encore marquée du
Bessin et les pré-bocages qui font transition avec
le bassin d'emploi caennais, se succèdent une
quarantaine de cantons (classe 2 - 300 000
8 - ORS basse-Normandie,
2000, "Les inégalités infrarégionales de santé", Bulletin
de l'ORS Basse-Normandie,
n°14, Décembre, 4 p.
Territoires de santé en Basse-Normandie
Figure 12 : Les inégalités infra-régionales de santé
habitants) où les agriculteurs représentent encore
de 15 à 20 % de la population active. Mais les
ouvriers comptent pour plus de 40 % : ouvriers des
industries agro-alimentaires, salariés d'origine
agricole ou ex-urbanisés aux franges extrêmes des
principaux pôles d'emploi de la région :
Cherbourg, Saint-Lô, Caen. Coexistent des cantons
en légère croissance démographique, d'autres
stables ou en diminution, des populations âgées et
des ménages jeunes, avec pour traits communs
des revenus souvent modestes et des niveaux de
formation peu élevés. Ruraux par leurs densités de
population (de l'ordre de 50 habitants au km2),
ouvriers par leur composition sociale, ces
territoires sont relativement éloignés, géographiquement et socialement, des structures de soins et
de la médecine. Les structures hospitalières sont
peu nombreuses et de niveau local. Le Perche et le
seuil du Cotentin sont, par exemple, dépourvus de
maternité. Les taux de mortalité générale
dépassent 10 % : y contribuent les surmortalités
par cancers, par alcoolisme, ou encore la mortalité
prématurée. Les cantons des Marais et de l'ouest
du Bessin, dans le triangle Cherbourg, Saint-Lô et
Bayeux, sont les plus caractéristiques, avec ceux
du sud du Pays d'Auge à l'est, de ces territoires à
la fois intermédiaires par leurs activités, leur
démographie et leurs structures socioprofessionnelles et marginaux par rapport aux
foyers urbains qui les polarisent, de loin.
Les zones urbaines ont en commun, qu'il s'agisse
des villes-centres, de leurs banlieues proches ou
des cantons péri-urbanisés, de rassembler des
population nombreuses - près d'un million
V O L 78 3/2003
201
d'habitants, les deux tiers de la population basnormande - et d'autant plus dense que l'on se
rapproche des centres-villes. Cela va avec la forte
densité et la diversité des structures médicales, la
présence d'équipements de haut niveau et bien
sûr la proximité des établissements de soins :
moins de 10 minutes pour les urgences ou les
maternités. La croissance démographique soutient
des structures par âge relativement jeunes. Les
mobilités professionnelles et résidentielles font
partie du mode de vie. Les revenus sont en
moyenne supérieurs aux valeurs régionales. Les
taux de mortalité, mortalité générale, ou mortalités
particulières (prématurée, par cancer, par maladies
cardio-vasculaires ou par suicide) sont en général
inférieurs aux moyennes régionales.
Ce tableau caractérise bien les zones péri-urbaines,
banlieues proches ou cantons péri-urbains plus
éloignés (classe 3). Dans les villes-centres, à Caen
et dans les communes les plus populaires qui en
sont limitrophes (Hérouville-Saint-Clair,
Colombelles...), ou encore dans les stations
touristiques de la Côte Fleurie, de DeauvilleTrouville à Honfleur, cohabitent les rapports à la
santé les plus proches (en termes de proximité
sociale et de familiarité) et les plus distants
(classe 4). Ces territoires urbains disposent des
structures de soins les plus denses, les plus
complètes et les plus performantes. En bénéficient,
sans difficultés et sans réserves, les catégories
sociales aisées ou même intermédiaires, dont le
nombre vaut à ces villes de concentrer les plus
hauts niveaux de formation, de culture et de
revenus. A l'autre extrémité de l'échelle sociale,
concentrées dans les quartiers et ilôts de logement
social public ou disséminées dans le locatif privé
de bas niveau, voirê dans les hébergements de
fortune, des populations en difficulté économique
et sociale restent à distance de la médecine, pour
des raisons qui sont autant culturelles et sociales
qu'économiques et matérielles. Coexistent ainsi
des catégories sociales aisées, des patrimoines
immobiliers de haute valeur et des revenus élevés,
et des catégories sociales marquées par la
précarité et la pauvreté - les taux les plus élevés,
de loin, de chômeurs, d'emplois précaires,
d'allocataires du RMI, de bénéficiaires de
l'Allocation Adultes Handicapés, de familles
monoparentales, de jeunes non diplômés et sans
travail, de foyers fiscaux non imposés...
Certes, les territoires urbains ne se réduisent pas
dans leurs rapports à la santé comme dans les
autres domaines de l'existence à ce dualisme
riches/pauvres. Mais c'est dans les territoires où se
concentrent les difficultés sociales que la question
de l'accès aux soins des populations les plus
défavorisées se pose sans doute avec la plus
grande urgence, dans des contextes particulièrement difficiles : car l'accessibilité s'y exprime
d'abord en termes de distance sociale et culturelle,
bien plus que de proximité spatiale. La question
est ici celle de l'équité sociale.
202
VOL 78 3/2003
Territoires de santé en Basse-Normandie
Conclusion
Par territoires de santé, on peut donc entendre
conjointement les territoires administratifs de
gestion de la santé, les territoires-ressources que
c o m p o s e n t les é q u i p e m e n t de soins et les
territoires des rapports que les gens ont à leur
santé et à leur médecine.
Des complémentarités et des interdépendances
entre ces territoires existent. Elles s'établissent à
des échelles qui s'emboîtent de l'échelle locale aux
échelles régionale et nationale, du cabinet médical
du bourg ou du quartier jusqu'à l'hôpital régional,
de la décision d'ouverture d'une maison de retraite
rurale ou de la création d'un atelier santé dans un
quartier défavorisé j u s q u ' a u x projets de
restructuration de tel hôpital-pivot, celui de Lisieux
par exemple.
La démographie, tant celle des populations que
celle des médecins généralistes, les évolutions des
modes de vie, les changements dans les rapports
à la santé de la part des habitants et dans
l'exercice de la médecine des jeunes médecins, les
inégalités sociales en milieu urbain comme en
campagne, tous ces facteurs conduisent à la
nécessité urgente d'une réflexion sur les territoires
de santé. Cette réflexion devrait mettre en avant
les principes d'équité territoriale (oeuvrer à l'égalité
d'accès aux soins où que l'on habite) et d'équité
sociale (garantir des soins de qualité quelle que
soit la position sociale). Décidément le parallèle
s'impose avec le système éducatif.
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E.mail :
[email protected]