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HOPITAL ERASME Etiquette demande CENTRE DE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES MALADIES PARASITAIRES 12187 Médecin demandeur Cachet + signature Etiquette identification patient Renseignements cliniques: Informations complémentaires: Origine du prélèvement: absence de symptômes hépato (spléno) mégalie séjour à l'étranger , (pays): ........................ Sérum: TO tube sec de 10 mL Symptômes pulmonaires immunodéficience pays d'origine: .......................................... LCR Symptômes neurologiques éosinophilie ...................% en Belgique depuis: ................................... LBA diarrhée fièvre: .......................... autres: ...................................................... Autre:........................................... RECHERCHE D'ANTICORPS PROTOZOAIRES P97 Babesia divergens* HELMINTHES P31 Anisakis simplex * (babésiose, piroplasmose) P98 Babesia microti* (anisakiase) P21 Ascaris* P22 Echinococcus granulosus* (amibiase) P15 Giardia intestinalis (giardiase, lambliase) P02 Leishmania donovani* (leishmaniose viscérale, Kala-Azar) P03 Leishmania tropica* (leishmaniose cutanée) P042 Leishmania braziliensis* (hydatidose) P23 Echinococcus multilocularis (malaria) P072 Trypanosoma brucei* (trypanosomiase africaine, maladie du sommeil) P79 Trypanosoma b. gambiense* (trypanosomiase africaine, maladie du sommeil ) P082 Trypanosoma cruzi* (trypanosomiase américaine, maladie de Chagas) P41 Aspergillus fumigatus € P71 Sérum de pigeon P42 Aspergillus flavus € P45 Aspergillus nidulans € P72 Déjections de pigeon P43 Aspergillus niger € P74 Déjections de perruche P44 Aspergillus terreus € P062 Pneumocystis carinii € P76 Déjections de perroquet (Echinococcose alvéolaire)* P24 Fasciola hepatica* P78 Déjections de canari (pneumocystose) (distomatose) P25 Filaires* (filariose) P46 Blastomyces dermatitidis € (blastomycose) P47 Candida albicans P26 Schistosoma* (schistosomiase, bilharziose) (leishmaniose mucocutanée) P052 Plasmodium* AUTRES Maladie du poumon d'éleveur d'oiseaux : (ascaridiase) (babésiose, piroplasmose) P01 Entamoeba histolytica MYCOLOGIE Aspergilloses: P27 Taenia saginata* (taeniase) P33 Taenia solium* (cysticercose) P38 Strongyloïdes* (strongyloïdiase,anguillulose) P29 Toxocara* (toxocarose) P30 Trichinella spiralis* (trichinellose) Leptospiroses : P82 Leptospira interrogans € (icterohaemorrhagiae, serovar copenhagi) (candidose, moniliase) P49 Coccidioïdes imitis P50 P81 Leptospira biflexa € (coccidioidomycose) Cryptococcus neoformans € (cryptococcose) P51 Histoplasma capsulatum € (histoplasmose) (Patoc) Rickettsioses : P83 Rickettsia (Coxiella) burneti (fièvre Q) Pneumopathies fungiques d'hypersensibilité (à précipitines): P84 Rickettsia conori P59 Alternaria € (fièvre éruptive méditérranéenne) P52 Mucor € P87 Rickettsia mooseri P55 Penicillium € (typhus murin) P58 Micropolyspora faeni € (Thermopolyspora) P57 Micromonospora vulgaris (Thermoactinomyces) € RECHERCHE D'ANTIGENES CIRCULANTS P62 Candida albicans (candidose) P63 Cryptococcus neoformans (cryptococcose) * Maximum 5 parasites € Analyses à charge du patient En cas de doute sur le parasite à rechercher, téléphoner au 02 555.62.53 ( Prof. Y.CARLIER Campus Erasme- Bât.G ) Pour vos remarques et suggestion concernant la feuille de demande, contacter le Département de Biologie Clinique Réference: R 4159/3