Le salarié intérimaire

Cadre réservé à l’institution
Demande de prestations maternité
Sinistre n°
(ou adoption)
Accords du 10 juillet 2009
INTÉRIMAIRE
non cadre
Date d’effet : 1er janvier 2010
cadre
Cocher la case correspondante
Modifié par les avenants du 23 juin 2011, du 14 janvier 2014, du 27 juin 2014
(uniquement pour les non cadres) et du 31 janvier 2015.
Le salarié intérimaire
Nom
Prénom
Né(e) le
N° Immatriculation à la Sécurité sociale
Situation familiale :
Marié(e)
Célibataire
Divorcé(e)
Pacsé(e)
Adresse Code postal
Ville
Téléphone
E-mail
Nom de l’Entreprise de travail temporaire
Adresse de l’Entreprise de travail temporaire
Date de fin de mission
Nombre d’heures dans l’intérim
heures dans la profession du travail temporaire au cours des 12 mois précédant l’arrêt de travail
heures dans la profession du travail temporaire au cours des 24 mois précédant l’arrêt de travail
Date de début du congé maternité
Date présumée de l’accouchement
ou date de l’accouchement /adoption
Nombre d’enfants à charge avant l’accouchement
Nombre d’enfants à charge après l’accouchement
J’accepte que l’information concernant cette maternité soit transmise au Fastt.
Je certifie exacts les renseignements figurant dans la présente déclaration. Je reconnais avoir été informée qu’une fausse
déclaration de ma part m’expose à des sanctions pénales.
Date et signature
(précédée de la mention « LU et APPROUVÉ »)
Merci de retourner ce document avec les pièces indiquées page 2 à :
AG2R LA MONDIALE
Assurance de Personnes Particuliers
TSA 20004
92599 Levallois Perret Cedex
Informations
L’ouverture des droits
Pour bénéficier d’indemnités complémentaires, l’intérimaire doit justifier de 590 heures d’intérim au cours des 12 mois
précédant la date du congé, ou 1400 heures d’intérim au cours des 24 mois précédant le congé.
LES PIÈCES À JOINDRE à la Demande de Prestations Maternité
Un certificat médical précisant la date présumée de l’accouchement.
Le cas échéant, un certificat médical de grossesse pathologique.
Les bulletins de salaire des 12 derniers mois précédant la date du congé de maternité avec
le montant des IFM (indemnité de fin de mission) et des ICCP (indemnité compensatrice de
congés payés) ou l’attestation de salaires de Pôle emploi où figurent salaires, IFM et ICCP.
Un justificatif de l’activité sur 12 mois si votre congé de maternité ou d’adoption n’intervient
pas immédiatement après la fin de votre dernière mission.
Un relevé d’identité bancaire ou postal.
e 1er décompte d’indemnités journalières maternité versées par la Sécurité sociale
L
(et les suivants si vous les avez reçus).
La photocopie du livret de famille s’il s’agit du 3ème enfant.
Contacts
• Pour plus d’informations, n’hésitez pas à nous contacter au
0 820 02 25 25
ou
01 41 05 25 25
• Vous pouvez consulter www.reunica-interim.com > rubrique « congé maternité ».
Une fiche pratique Spécial maternité est à votre disposition.
• Venez nous rencontrer, sans rendez-vous, chez
AG2R LA MONDIALE
25, rue de Paradis - 75010 PARIS
Gare de l’est Metro 4 5 7
ou
154 rue Anatole France – 92300 Levallois-Perret
Pont de Levallois Bécon Metro 3
Ainsi qu’à Lille, Lyon et Marseille, adresses sur www.reunica-interim.com
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es conditions d’heures ont été suspendues pendant une durée de 18 mois pour les congés maternité intervenus depuis le 1er juillet 2014, pour les
C
intérimaires non cadres et pendant une durée de 11 mois pour les congés maternité intervenus depuis le 1er février 2015 pour les intérimaires cadres,
soit dans les deux cas jusqu’au 31 décembre 2015.