Réseau de maintien en emploi des travailleurs

Actes Journées Santé Travail du CISME – Tome II – 2012
Session 2 : Modalités du travail en réseau
Réseau de maintien en emploi
des travailleurs lombalgiques chroniques
en Pays de Loire
Dr Audrey PETIT
– Centre de Consultation de Pathologie Professionnelle du CHU d’Angers, Laboratoire
d’Ergonomie et d’Epidémiologie en Santé au Travail Unité d’Angers
Pr Yves ROQUELAURE
– Centre de Consultation de Pathologie Professionnelle du CHU d’Angers,
Laboratoire d’Ergonomie et d’Epidémiologie en Santé au Travail Unité d’Angers
Dr Ghislaine ROCHE-LEBOUCHER
– Laboratoire d’Ergonomie et d’Epidémiologie en Santé au Travail
Unité d’Angers, Centre de Réadaptation et de Rééducation Fonctionnelle d’Angers
Dr Luc BONTOUX
– Laboratoire d’Ergonomie et d’Epidémiologie en Santé au Travail Unité d’Angers,
Centre de Réadaptation et de Rééducation Fonctionnelle d’Angers
Dr Valérie DUBUS
– Laboratoire d’Ergonomie et d’Epidémiologie en Santé au Travail Unité d’Angers,
Centre de Réadaptation et de Rééducation Fonctionnelle d’Angers
Pr Isabelle RICHARD
– Laboratoire d’Ergonomie et d’Epidémiologie en Santé au Travail Unité d’Angers,
Centre de Réadaptation et de Rééducation Fonctionnelle d’Angers
Dominique PENNEAU-FONTBONNE
– Centre de Réadaptation et de Rééducation Fonctionnelle
d’Angers
Introduction
Les lombalgies chroniques communes constituent un problème majeur de santé au travail
[1,2]. Elles sont sources de séquelles fonctionnelles parfois sévères, d’altérations des
capacités de travail et de ruptures des parcours professionnels pour les individus et de coûts
considérables pour la société [3]. La lombalgie est ainsi devenue la deuxième cause
d'invalidité derrière les maladies cardio-vasculaires [4].
Les déterminants de l’incapacité lombalgique s’intègrent dans un modèle dynamique
biopsychosocial à composantes multifactorielles [5,6] faisant intervenir des facteurs liés à
l’individu, au travail, au système de soins et de prévention et au système de compensation
financière [7,8,9]. C’est pourquoi les interventions de prévention de la chronicité de la
lombalgie et de l’incapacité lombalgique ayant prouvé leur efficacité associent (1) un
programme de réentraînement à l’effort pour améliorer les capacités fonctionnelles
rachidiennes et réduire le déconditionnement physique secondaire à la lombalgie chronique,
(2) un programme de type cognitivo-comportemental afin de lutter contre les
représentations négatives de la maladie et les peurs et croyances sur les difficultés de la
réinsertion sociale et professionnelle et (3) une action en milieu de travail [10,11,12,13,14].
Les SSTI et leurs partenaires : enjeux et modalités du travail en réseau
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Modalités du travail en réseau
Le réseau Lombaction issu de plusieurs protocoles expérimentaux locaux [15,16,17] propose
une démarche unique en France offrant une prise en charge médico-socioprofessionnelle.
Cette démarche s'appuie notamment sur la coordination des actions soins et de maintien en
emploi, en tentant de décloisonner les prises en charges médicales et socioprofessionnelles.
Méthodes
Le réseau Lombaction a été créé en 2007, grâce à un partenariat entre les services de
pathologie professionnelle, de rééducation fonctionnelle, les services interentreprises et les
professionnels libéraux de santé. Il s'étend sur les quatre départements du nord de la région
des Pays de la Loire.
Population concernée
Le réseau Lombaction s'adresse aux personnes présentant une lombalgie chronique et en
difficulté professionnelle du fait de la lombalgie. La lombalgie chronique est définie par la
Haute autorité de santé comme une "symptomatologie douloureuse inhabituelle de la
région lombaire évoluant depuis plus de trois mois" [18]. Les sujets inclus sont "en âge de
travailler" (travailleurs salariés/non-salariés, demandeurs d’emploi,…) qu'ils soient au travail
ou en arrêt de travail au moment de leur inclusion. Les critères d’exclusion sont : les
lombalgies ou lombosciatiques symptomatiques (d'origine secondaire: tumorale,
inflammatoire ou infectieuse), ou une indication chirurgicale indiscutable, les pathologies
cardio-respiratoires sévères ou instables, les co-morbidités psychiatriques avérées (hystérie,
psychose, psychopathie…), en dehors d'un syndrome anxio-dépressif réactionnel, les
pathologies locomotrices invalidantes des membres inférieurs ou supérieurs empêchant la
pratique d'une activité physique.
Organisation et fonctionnement du réseau
L'adressage vers le réseau Lombaction s'effectue via un des médecins prenant en charge le
sujet (médecin traitant, médecin de travail, spécialiste du rachis). L'inclusion dans la
démarche Lombaction s'effectue suite à une consultation pluridisciplinaire d'évaluation dont
sont informés les médecins de soins et du travail de la personne, par courrier accompagné
d'un questionnaire médical (parcours de soins et situation psychosociale) adressé au
médecin traitant et d'un questionnaire professionnel (contexte de l'entreprise, poste de
travail, actions déjà mises en place) au médecin du travail.
La consultation pluridisciplinaire permet une évaluation globale de la situation médicosocioprofessionnelle de la personne, elle comprend :
- la passation d'auto-questionnaires validés évaluant l'incapacité et le retentissement de la
douleur dans les différentes sphères de la vie des patients
- un entretien avec une psychologue : retentissement de la douleur et de l'incapacité,
attentes, sens du symptôme, recherche d'une pathologie psychiatrique sous-jacente,…
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Modalités du travail en réseau
- une consultation avec une infirmière en santé au travail : cursus laboris, contraintes vécues,
arrêts de travail, accident de travail, maladie professionnelle, reconnaissance de la qualité de
travailleur handicapé.
- une consultation médicale (médecin rééducateur ou rhumatologue) : histoire de la
maladie, conditions de travail, facteurs de risque de chronicité de la lombalgie, examen
ostéoarticulaire, évaluation du déconditionnement physique à l'effort et recherche des
contre-indications médicales au reconditionnement à l’effort.
La synthèse des éléments de l'évaluation pluridisciplinaire et des adonnées recueillies en
amont permet de proposer une prise en charge adaptée sur le plan rééducatif et du
maintien/retour à l'emploi. Cette synthèse est systématiquement adressée aux médecins de
soins et du travail.
Enfin, un suivi est prévu à 6 mois, 1 an et 2 ans de l'inclusion afin de réévaluer la situation
médicale et socioprofessionnelle et remettre en place les actions nécessaires le cas échéant.
Prise en charge rééducative
La prise en charge rééducative se décline selon trois types de stages de 5 semaines :
- une rééducation individuelle en kinésithérapie libérale (15 séances de 1heure + auto
rééducation au domicile) ;
- une prise en charge institutionnelle en groupe (25 journées en centre de rééducation
encadrées par une équipe pluridisciplinaire) ;
- un programme mixte associant une rééducation individuelle en kinésithérapie libérale et 5
journées en centre, en groupe, avec l'équipe pluridisciplinaire.
Dans tous les cas, la rééducation est basée sur le reconditionnement intensif mais progressif
à l'effort selon les recommandations internationales.
Prise en charge socioprofessionnelle
Sur le plan professionnel, la consultation pluridisciplinaire permet d'initier la démarche de
retour au travail et d'évaluer les contraintes ou obstacles au retour au travail. Une visite de
pré-reprise pour les patients en arrêt est souvent conseillée, de même que la prise de
contact avec le médecin du travail ou le médecin conseil de la CPAM permet la discussion
des aménagements du poste ou du temps de travail possibles, le retour au travail à temps
partiel thérapeutique, l'évocation d'un reclassement professionnel le cas échéant, la
constitution du dossier auprès de la Maison départementale des personnes handicapées,
pour la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé et l'aide au maintien dans
l'emploi ou à la reconversion (AGEFIPH, FIPHFP,…).
Résultats - Actions
Les résultats suivants sont ceux du rapport d'activité triennal 2009-2011 du réseau
Lombaction présentés à l'Agence régionale de santé.
Les SSTI et leurs partenaires : enjeux et modalités du travail en réseau
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Modalités du travail en réseau
Caractéristiques de la population
Les sujets sont adressés au réseau par le médecin traitant dans 37,1% des cas, le médecin du
travail (21%), un spécialiste du rachis (34,4%), autres (7,5%).
Sur la période de 2009 à 2011 inclus, 713 patients ont été pris en charge dont 424 (59%)
hommes et 289 (41%) femmes. L'âge moyen était de 42,3 ans ± 8,7 ans, comparable dans
les deux sexes. Le statut professionnel des personnes à l'inclusion était : au travail (48,6%),
en arrêt de travail (39,8%), au chômage (10,3%), en invalidité (0,6%), intérim (0,6%). Les
catégories socioprofessionnelles concernées étaient les suivantes : ouvriers (48,2%),
employés (38,9%), professions intermédiaires (8,5%), cadres et professions intellectuelles
supérieures (3,1%), artisans, commerçants et chefs d'entreprises (1,0%).
La durée moyenne de l'arrêt de travail était de 100 jours au cours des 6 derniers mois et de
155,8 jours au cours de l'année précédant l'inclusion.
A l'inclusion dans la prise en charge du réseau, 42,4% étaient reconnus en accident de travail
pour lombalgie et 8,9% étaient reconnus en maladie professionnelle dans les tableaux n°97
ou n°98 du régime général ou n°57 ou n°57bis du régime agricole; 25,6% bénéficiaient de la
reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé à l'inclusion; 27% des sujets
présentaient au moins un antécédent de chirurgie du rachis et 29% un antécédent de
dépression.
Echange d'informations, coordination des soins
D'après une enquête réalisée auprès de 53 médecins du travail [19], le médecin du travail ne
connaît pas le problème de lombalgie chronique du salarié dans 7,8% des cas avant son
inclusion dans le réseau. Dans les cas où il avait eu connaissance, l'information lui avait été
donnée par la salarié (88,3% des cas), le médecin traitant (6,7%), ou par un autre biais (5%).
Avant la consultation pluridisciplinaire, 22,2% des médecins du travail déclarent avoir eu
besoin d'échanger des informations avec le médecin traitant. Les médecins du travail ont
initié cet échange dans 85% des cas. Lorsque le médecin du travail n'est pas initiateur de la
prise ne charge dans le réseau, le médecin généraliste n'a sollicité son avis que dans 10,5%
des cas.
Après la consultation pluridisciplinaire, le médecin du travail a été tenu informé par le
réseau, des modalités et des dates du programme de rééducation dans 89,1% des cas. Les
médecins du travail étaient satisfaits des informations fournies dans 90% des cas et 66,7%
d'entre eux jugeaient utile la possibilité de pouvoir assister à la consultation
pluridisciplinaire.
Retour et maintien en emploi
Concernant le retour au travail après la prise en charge dans le réseau, on observe une
diminution de 41,7% du nombre de jours d'arrêt de travail dans les 6 mois suivants, pour la
globalité des sujets inclus.
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Modalités du travail en réseau
D'après l'enquête réalisée auprès des médecins du travail [19], les modalités de retour au
travail des salariés (N = 58 salariés) sont : la reprise au même poste sans adaptation dans
24,1% des cas, la reprise sur un poste adapté (34,5%), la reprise avec changement de poste
(12,1%), la non-reprise à temps plein par prolongation de l’arrêt ou mi-temps thérapeutique
(10,3%), la non-reprise avec licenciement pour inaptitude (8,6%), la non-reprise pour autre
raison (12,1%).
Discussion - Conclusion
La pratique en réseau par son caractère pluridisciplinaire, contribue au décloisonnement
entre médecine hospitalière et médecine de ville ainsi qu’entre médecins de soins, médecin
du travail et autres professionnels de santé. L'ancrage du réseau en médecine du travail
permet de mettre en place des actions favorisant le retour et/ou le maintien dans l'emploi.
Les programmes de rééducation fonctionnelle permettent d'augmenter les marges de
manœuvres dites "thérapeutiques" en augmentant les capacités fonctionnelles des sujets.
Mais cette action doit être coordonnée à une augmentation des marges de manœuvre dites
"professionnelles" en aménageant le cadre de travail, via une intervention ergonomique,
pour favoriser la reprise de l’activité professionnelle. L’évaluation des programmes de retour
au travail montre l’importance de l’amélioration et de la coordination des pratiques afin de
favoriser la cohérence des interventions des différents acteurs concernés dans le processus
de réadaptation [10,20]. Ceci nécessite de passer d’une perspective biomédicale parcellaire
à une perspective interdisciplinaire systémique du retour au travail et, pour les acteurs d’une
logique professionnelle cloisonnée et à une logique de coopération [10]. En effet,
l'évaluation du réseau montre l'importance des interactions entre les différents
intervenants, en particulier la prise de contact avec le médecin du travail, qui a un rôle
primordial pour le maintien en emploi des salariés et le médecin généraliste qui coordonne
le parcours de soins des patients [19,21].
Le réseau Lombaction permet d’apporter une réponse à ces défauts de communication en
assurant une coordination à la prise en charge des patients lombalgiques chroniques. Il fixe
avec les patients et avec leurs médecins des objectifs de prise en charge, de retour au travail
et d’aménagements de poste quand cela est possible, et favorise l’échange d’informations
entre eux. Au cours de la consultation pluridisciplinaire, le rappel de la possibilité d’une visite
de pré-reprise avec le médecin du travail pour les patients en arrêt prolongé permet souvent
au patient de renouer le contact avec l’entreprise et de se mettre dans une perspective plus
précise de reprise du travail.
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Modalités du travail en réseau
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