L`infection fongiquePityriasis (tinea) versicolor

à votre
service sans
ordonnance
Texte rédigé par Jean-Maurice Weibel,
B. Pharm., DESSG
Texte original soumis
le 14 mars 2013.
Texte final remis
le 9 juillet 2013.
Révision : Nancy Desmarais, B. Pharm,
DESS pharmacie communautaire,
et Julie Martineau, B. Pharm,
DESS en pharmacie communautaire.
L’auteur et les réviseures scientifiques ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.
L’infection fongique Pityriasis (tinea) versicolor
OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE:
1. Définir la physiopathologie et déterminer les facteurs de risque du Pityriasis versicolor (PV);
2. Savoir reconnaître les signes et les symptômes du PV;
3. Connaître les traitements disponibles sans ordonnance ainsi que les conseils à remettre au patient.
Présentation de la patiente
C’est le début de l’été. Martine vous consulte,
car elle présente des macules de 5 mm de
diamètre et hypopigmentées dans le dos. En
la questionnant, vous apprenez qu’elle avait
des symptômes identiques il y a deux ans. Le
médecin avait alors diagnostiqué un PV et lui
avait prescrit un comprimé oral. Elle vous
demande s’il est possible que ce soit la
même infection et si les crèmes disponibles
sans ordonnance sont aussi efficaces que
les comprimés oraux.
L’étymologie représente bien l’aspect caractéristique de cette mycose. En effet, Pityriasis fait
référence en grec au son de blé grossièrement
moulu et versicolor veut dire en latin « qui a des
couleurs changeantes1,2 ». Le Pityriasis versicolor
(PV) survient fréquemment dans les climats
tropicaux (30 %-40 %), mais on le trouve aussi dans
les climats tempérés comme le nôtre, avec une
prévalence moins élevée (1 %-4 %)3. Il s’agit d’une
infection fongique bénigne dont l’impact est
purement esthétique, mais qui peut persister
durant des années si elle n’est pas traitée4.
Physiopathologie
Le Pityriasis versicolor est causé par la colonisation de Stratum corneum par une spore lipophile
appartenant aux levures du genre Malassezia.
Ce dernier était auparavant connu sous le nom
de Pityrosporum, qui se divisait en deux espèces
P. ovale et P. orbiculare5. Selon les connaissances
actuelles, le genre Malassezia compte maintenant plus de 12 espèces et il est associé à
plusieurs infections chez l’humain, dont la
dermatite séborrhéique, certaines folliculites,
l’onychomycose, la dermatite atopique, la
papillomatose conf luente et réticulée de
Gougerot-Carteaud, et même certaines
infections systémiques6,7. Dans le cas du PV, les
espèces les plus fréquemment impliquées sont
M. globosa (50 % à 60 %), M. sympodialis (3 % à
59 %) et M. furfur (1 % à 10 %). Plus rarement,
l’infection peut aussi être causée par M. slooffiae,
M. restricta et M. obtusa. L’épidémiologie est très
variable selon la situation géographique5,8.
Une ou plusieurs espèces de Malassezia sont
présentes dans la flore normale de la peau chez
presque tous les individus (90 % à 100 %) sous
forme de levure non pathologique8. En fait, après
la naissance, le nouveau-né sera infecté par
contact avec la peau d’un individu porteur de la
levure et il en restera porteur tout au long de sa vie6.
Dans une étude sur la prévalence de Malassezia,
23,3 % des enfants de 0 à 18 mois étaient colonisés
par au moins une espèce9. Chez les individus qui
développeront le PV, les différentes espèces de
Malassezia se transformeront, passant de leur
forme de levure à leur forme pathologique
mycélienne. La cause exacte de cette transformation n’est pas connue, mais on pense que
cette dernière est multifactorielle et qu’elle
impliquerait des facteurs à la fois exogènes et
endogènes5. Les facteurs de risque du PV sont
énumérés dans le tableau I . Par sa nature lipophile, la levure est présente principalement dans
les zones séborrhéiques : scalpe, visage, tronc, et
la partie proximale des membres supérieurs3,5,10.
Le phénotype du PV existe sous forme hypopigmentée et sous forme hyperpigmentée.
L’hypopigmentation serait causée par les acides
dicarboxyliques, dont l’acide azélaïque, sécrétés
I
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par Malassezia. Ces acides inhiberaient la
synthèse de la mélatonine par un effet cytotoxique sur les mélanocytes 6,11. L’hyperpigmentation serait quant à elle liée à un
changement de dimension et de distribution
des mélanosomes4. D’autres auteurs attribuent
l’hyperpigmentation à un état inflammatoire
provoqué par Malassezia qui aurait comme
conséquence de stimuler les mélanocytes, la
production de pigment, ou encore d’augmenter
l’épaisseur de la couche kératinisée6.
Présentation clinique
Le Pityriasis versicolor est caractérisé par des
macules et des plaques présentant une hypo ou
une hyperpigmentation, parfois accompagnée
d’une légère desquamation en bordure de la
macule. Il est à noter que les lésions sont
rarement prurigineuses 5,10 . Au début de
l’infection, les macules sont rondes ou ovales et
ont un diamètre de 3 à 5 mm. Avec le temps,
elles peuvent s’unir et former une seule grande
plaque confluente de forme irrégulière, tel que
présenté dans la figure II . L’hypopigmentation serait deux fois plus commune que
l’hyperpigmentation. On la remarque souvent
en été chez les individus au teint clair, lorsque la
région affectée ne bronze pas. De son côté,
l’hyperpigmentation peut se présenter sous
une multitude de couleurs, dont le rose, le jaune
II Lésions hyperpigmentées par PV 6
Facteurs de risque5,6,10
Environnement avec taux d’humidité
et chaleur élevés
Prédisposition génétique
Malnutrition
Hyperhydrose
Peau grasse
État immunosupprimé
Contraceptifs oraux
Syndrome de Cushing
Corticostéroïdes per os
Utilisation d’huile ou de crèmes huileuses
Vêtements occlusifs
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clair ou le brun clair chez les individus à la peau
claire et le brun foncé ou le noir chez les individus
à la peau foncée4. Il est intéressant de noter qu’un
même individu peut présenter une hypo et une
hyperpigmentation sur différentes lésions5.
Bien que le Pityriasis versicolor puisse survenir
chez des individus de tous âges, il est beaucoup
plus fréquent chez les adolescents et les jeunes
adultes de 15 à 24 ans5,6. Ce phénomène peut
s’expliquer par la puberté, qui provoque des
changements au niveau du sébum de la peau,
rendant le milieu plus propice à la levure
lipophile. La production de sébum diminuant
avec l’âge, cette micose devient moins fréquente
chez la personne âgée5. Bien que le Pityriasis
versicolor puisse affecter toutes les régions du
corps, les lésions sont principalement présentes
sur la partie supérieure du tronc, la partie
proximale des membres supérieurs et le cou.
Chez les enfants, c’est plutôt le visage qui est
affecté dans une proportion de 32 %5,12.
Diagnostic
Le diagnostic du PV peut être confirmé par un
médecin, grâce à l’observation d’un échantillon
au microscope avec une préparation d’hydroxyde de potassium (KOH). Cette préparation
permet de déceler de courts filaments mycéliens
et de petits amas de levures rondes ou ovales qui
ressemblent à des « spaghettis aux boulettes de
viande4 ». Dans le tiers des cas, la lumière de
Wood peut aussi être utilisée afin de visualiser
les lésions sous la forme d’une fluorescence jaune
et verdâtre5,8. La culture n’est pas nécessaire pour
poser le diagnostic. Néanmoins, elle peut être
utile pour déterminer l’espèce de Malassezia
impliquée dans l’infection, mais cette façon de
procéder est généralement inutile, car le
traitement est le même quelle que soit l’espèce en
cause5. Le tableau III énumère les diagnostics
différentiels du PV.
III Diagnostic différentiel8
■
Dermatite de contact
Dermatite séborrhéique
Eczématides achromiantes
Érythrasma
Lèpre
Mélasma
Papillomatose confluente et réticulée
de Gougerot et Carteaud
Pityriasis rosé
Syphilis secondaire
Vitiligo
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Objectifs du traitement
En présence de PV, les objectifs de traitement
sont de faire disparaître les lésions cliniques dans
un intervalle d’un à trois mois, de prévenir les
récidives et de minimiser le risque d’effets
indésirables. Si aucune amélioration n’est notée
après quatre semaines, on peut conclure à
un échec thérapeutique et on changera donc
d’agent antifongique5,8,13.
Dans les études cliniques, deux objectifs sont
souvent mesurés : la cure mycologique (absence
de levure pathologique) et la cure clinique
(absence de symptômes) 8 . Ces études ont
démontré que la cure mycologique n’est pas
toujours accompagnée d’une guérison clinique.
De plus, la cure mycologique survient souvent de
une à trois semaines après l’instauration d’un
traitement efficace, tandis que les lésions peuvent
prendre de un à trois mois, parfois même plus,
avant de disparaître. Il est aussi à noter que dans
le cas d’une hypopigmentation, les taches claires
persisteront après le traitement, tant qu’elles ne
bronzeront pas ou que la peau environnante
restera plus foncée5,8.
Mesures non pharmacologiques
L’exposition au soleil est à éviter. En effet, le PV
empêche la lésion de bronzer, d’où l’accentuation
du contraste entre les lésions et la peau
environnante. En revanche, en évitant le soleil
ou en utilisant une crème solaire non comédogène à FPS élevé, on diminue la différence de
couleur entre les lésions et la peau environnante.
Quatre à six semaines après le début du traitement, lorsque la cure mycologique est atteinte,
les patients peuvent recommencer à s’exposer au
soleil en utilisant quotidiennement une crème
solaire avec un FPS de 308,13. De plus, cette levure
étant lipophile, l’utilisation d’huile et de crèmes
huileuses, ainsi que le port de vêtements occlusifs
seraient à éviter, car ils créent un environnement
favorable à Malassezia5,6,10.
Traitements topiques sans ordonnance
Azole
Les antifongiques de cette famille ont un effet
fongistatique par inhibition de la biosynthèse
de l’ergostérol, empêchant ainsi la formation de
la membrane cellulaire des levures du genre
Malassezia. En général, ces traitements topiques
sont bien tolérés, mais ils peuvent, rarement,
causer une irritation cutanée ou encore une
dermatite de contact14.
Crème de clotrimaderm 1 % et de
miconazole 2 %
Ces deux crèmes ont démontré leur efficacité
dans plusieurs études qui les comparaient au
placebo ou à d’autres options thérapeutiques16. La
crème de clotrimaderm 1 %, appliquée une fois
par jour durant deux semaines, a été démontrée
aussi efficace que la crème de kétoconazole 2 %,
favorisant une cure clinique de 85 % dans le
premier cas et de 90 % dans le deuxième, sans
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Résolution
du cas de la patiente
Vous lui mentionnez que les récidives sont fréquentes avec le PV et qu’elles peuvent même
atteindre 90 % après deux ans. Bien que les
données soient limitées à ce sujet, les crèmes
topiques sans ordonnance semblent être aussi
efficaces que les traitements oraux. Vous lui
suggérez d’utiliser le shampoing de kétoconazole 2 % une fois par jour pendant trois jours et
l’informez des mesures non pharmacologiques
à prendre pour éviter les récidives.
différence statistiquement significative entre les
deux groupes17. Des résultats similaires ont été
obtenus en comparant la crème de miconazole 2 %
appliquée deux fois par jour durant trois semaines,
par rapport à la crème de sulconazole 1 %, soit 82 %
versus 89 % (p = 0,24)18.
Shampoing au kétoconazole 2 %
Le shampoing au kétoconazole 2 % constitue une
option de premier choix, principalement grâce à sa
courte durée de traitement. Lorsqu’utilisé une fois
par jour durant un à trois jours, ce shampoing a
montré une bonne efficacité pour atteindre une
cure mycologique chez respectivement 78 % et
84 % des individus après 31 jours15. Il est à noter que
la différence n’était pas statistiquement significative entre les deux groupes.
Antifongiques non spécifiques
Depuis longtemps utilisés pour traiter le PV,
ces agents sont dépourvus d’activité antifongique directe. Ils agissent en causant une
dégradation chimique ou physique de Stratum
corneum infectée et en évitant l’infection des
nouveaux tissus kératinisés par les levures de
type Malassezia5,14.
Sulfure de sélénium 2,5 %
La solution et le shampoing de sulfure de sélénium
à 2,5 % ont été démontrés aussi efficaces que les
antifongiques topiques azolés dans le traitement
du PV. Dans les différentes études cliniques, cette
concentration favorise une cure mycologique et
une réponse clinique de 80 % à 100 %5. Par contre,
le taux de récidives serait possiblement plus élevé
que celui des antifongiques azolés, ce qui explique que le traitement de sept jours soit souvent
suivi d’une application mensuelle pour la
prévention des récidives pendant trois à six
mois4. Cette lotion est généralement bien tolérée,
mais elle peut provoquer une légère dermatite
de contact chez certaines personnes, ainsi qu’une
sécheresse de la peau14,19,20. Certains patients
peuvent aussi être incommodés par la forte
odeur que dégage le produit14. L’efficacité de la
formulation de sulfure de sélénium 1 % pour le
traitement du PV n’a pas été étudiée.
Pyrithione de zinc 1 %
La pyrithione de zinc s’est montrée efficace dans
le traitement de PV, mais les données sont très
limitées et les études, de petite envergure21,22. De
plus, aucune donnée n’est disponible concernant
le taux de récidives à long terme.
Autres options
D’autres options de traitement ont démontré
une certaine efficacité, mais peu d’études sont
disponibles à leur sujet : propylène glycol 50 %
dans l’eau, shampoing de sulfure 2 % et acide
salicylique 2 %, onguent d’acide benzoïque 6 %,
acide salicylique 3 % (onguent de Withfield) et
peroxyde de benzoyle. Notons que les corticostéroïdes ne sont pas recommandés dans le
traitement du PV étant donné l’absence de
composante inflammatoire23. Les agents sans
ordonnance les plus fréquemment utilisés dans
le traitement du PV ainsi que leurs posologies
respectives sont énumérés dans le tableau IV .
Les conseils à remettre au patient sont énoncés
dans l’encadré ci-contre.
Traitements délivrés sur ordonnance
Les traitements topiques délivrés sur ordonnance incluent le kétoconazole 2 %, la
terbinafine 1 % et le cyclopirox 1 % en crème ou
en lotion, utilisé une à deux fois par jour, pour
des périodes de deux à quatre semaines. Il est à
noter que leur efficacité n’est pas supérieure
à celle des autres options topiques sans
ordonnance et les durées de traitement sont
similaires. Les traitements oraux dont l’efficacité a été prouvée incluent le kétokonazole,
l’itraconazole et le fluconazole. La terbinafine
en traitement oral n’est pas efficace pour traiter
le PV, car les concentrations de ce médicament
dans Stratum corneum ne sont pas suffisantes
pour exercer un effet fongicide4,8,23.
la réponse clinique pour le clotrimazole était
plus grande que pour le fluconazole (94,9 % vs
81,2 %; p = 0,044). Après 12 semaines, les
récurrences étaient plus fréquentes avec le
clotrimazole, mais la différence n’était pas
statistiquement significative (6 % vs 18,2 %;
p = 0,77)24.
Une autre étude a comparé deux doses de
fluconazole 300 mg à une semaine d’intervalle et
de clotrimazole 1 % deux fois par jour pendant
21 jours; il n’y a pas eu de différence significative
entre les deux traitements25. Dans une troisième
étude, l’itraconazole 200 mg par jour durant
cinq jours a été comparé au sulfure de sélénium
2,5 % durant sept jours. Trois semaines après la
fin du traitement, la réponse était plus élevée
avec le sulfure de sélénium 2,5 % pour lequel
aucune levure ou filament mycélien n’était
détecté, comparativement à 40 % dans le cas
de l’itraconazole. Mais les conclusions de
cette étude sont limitées par le petit échantillon
(n = 40), aucun suivi n’a été fait concernant les
récidives, et la signification clinique de la
présence de filaments mycéliens en l’absence de
symptôme n’est pas claire26.
Conseils aux patients3,5,8
n
n
n
n
n
n
n
Traitement topique ou oral ?
Bien que les traitements topiques soient souvent
utilisés en première ligne, les traitements oraux
seront favorisés chez les patients immunosupprimés, pour traiter une grande superficie
de peau, lors de l’échec d’un traitement topique
ou encore lors de récidives. La voie orale sera
aussi utilisée pour favoriser l’observance. En
effet, elle requiert une implication moins
importante du patient et la durée de traitement
est généralement plus courte. Par ailleurs, elle a
pour désavantages un coût généralement plus
élevé et des effets indésirables sérieux, rares
toutefois, tels que la toxicité hépatique, et elle
présente u n r isque d ’ i nterac t ions
médicamenteuses14. Concernant l’efficacité,
quelques études ont comparé un traitement
oral à un traitement topique, avec des résultats
contradictoires. La première, une étude
randomisée à double insu, a comparé
l’application de clotrimazole 1 % deux fois par
jour pendant deux semaines à une dose unique
de fluconazole 400 mg. Après quatre semaines,
Prévention des récidives
L’une des particularités du PV est que, à la suite
du traitement, le taux de récidives est élevé. En
effet, il est de 60 % après un an et de 60 % à 90 %
après deux ans4. Il est donc important d’en aviser
le patient et de mettre l’accent sur des mesures
non pharmacologiques qui peuvent prévenir les
récidives, telles qu’éviter les huiles et les crèmes
huileuses, et les vêtements occlusifs.
Bien qu’il n’y ait pas de consensus à ce sujet, la
prophylaxie est généralement envisagée chez les
patients qui ont plusieurs épisodes de PV par an.
Elle est généralement d’une durée inférieure
à six mois (p. ex., durant les mois d’été
uniquement) et elle est aussi utilisée avant
l’exposition à un environnement chaud et
humide (p. ex., avant un voyage). La prophylaxie
continue à long terme est rarement envisagée et
elle est généralement réservée aux individus qui
présentent des épisodes de PV très fréquents ou
très sérieux. Les patients qui ont besoin d’une
telle prophylaxie ont parfois d’autres problèmes
sous-jacents, tels qu’un déficit immunitaire5,27.
Le principal avantage de la prophylaxie est
qu’elle permet d’éviter l’apparition de lésions
n
IV
Le PV est causé par une levure. Il se retrouve naturellement sur la peau sans causer
de problème, mais il peut parfois se transformer et causer une infection. Il survient souvent
dans les climats chauds et humides.
Le PV n’est pas contagieux.
Éviter les huiles et les crèmes huileuses.
Éviter les vêtements serrés ou qui «ne respirent pas». Porter des vêtements amples.
Éviter l’exposition au soleil durant les prochaines 4 à 6 semaines. Si impossible, utiliser une
crème solaire non comédogène à FPS de 30 ou plus.
Les taches peuvent persister de 1 à 3 mois après le traitement.
S’il n’y a pas d’amélioration après 4 semaines, consulter à nouveau son pharmacien ou médecin.
Fréquemment, il est possible que le PV réapparaisse au même endroit ou ailleurs. Plusieurs
traitements peuvent prévenir la réapparition des symptômes.
Traitements sans ordonnance les plus communs dans les cas de PV 7,8,20
Agent
Posologie
Kétoconazole 2 % shampoing
Appliquer durant 5 minutes 1 fois par jour pendant 1 à 3 jours
Clotrimaderm 1 % crème
Appliquer 1 fois par jour pendant 1 à 3 semaines
Miconazole 2 % crème
et vaporisateur
Appliquer 2 fois par jour pendant 2 à 3 semaines
Sulfure de sélénium 2,5 %;
lotion ou shampoing
Appliquer 1 fois par jour durant 10 minutes pendant 7 jours
consécutifs. Il peut ensuite être appliqué durant le
1er et le 3e jour de chaque mois durant 3 à 6 mois.
Pyrithione de zinc 1 %
shampoing
Appliquer sur les lésions 1 fois par jour, après la douche
(laisser 5 minutes et rincer) durant 2 semaines
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qui peuvent persister pendant plusieurs mois après le traitement. Par
contre, ses désavantages sont le coût et le risque d’effets indésirables liés
aux agents utilisés.
Les traitements sans ordonnance étudiés pour la prévention des récidives
sont le shampoing de kétoconazole 2 % appliqué sur le corps entier une fois
par mois et le sulfure de sélénium 2,5 % appliqué une fois par mois, ou
encore le 1er et 3e jour de chaque mois. Les traitements oraux incluent le
kétoconazole (400 mg une fois par mois ou 200 mg die pendant trois jours
consécutifs par mois) et l’itraconazole (200 mg bid un jour par mois)8.
Conclusion
Dans le choix d’un traitement contre le PV, il est important de considérer
plusieurs facteurs, dont les préférences du patient. Les traitements topiques
sans ordonnance sont généralement le premier choix pour la majorité des
infections, si le patient accepte l’implication que le traitement topique
exige. Sinon, le traitement oral délivré sur ordonnance s’avère un meilleur
choix, comme dans le cas de patients immunosupprimés, pour traiter une
grande superficie de peau, lors de l’échec du traitement topique ou de
récidives. Il est aussi important de démystifier cette infection, qui est
généralement mal connue des patients, et de sensibiliser ces derniers au
risque élevé de récidives et aux mesures non pharmacologiques et
pharmacologiques pour les prévenir. ■
Dans ce numéro de
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RÉFÉRENCES : 1. Centre national de ressources textuelles et lexicales. Étymologie de Pityriasis
[En ligne. Page consultée le 11 janvier 2013.] www.cnrtl.fr/etymologie/Pityriasis 2. Centre
national de ressources textuelles et lexicales. Étymologie de Versicolor [En ligne. Page consultée le 11 janvier 2013.] www.cnrtl.fr/etymologie/versicolore 3. Gupta A, Ryder J, Nicol K, et coll.
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http://cks.nice.org.uk/pityriasis-versicolor
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et les effets indésirables potentiels d’une utilisation incorrecte.
2. Passer en revue le rôle des CRV et les facteurs qui affectent
l’administration des médicaments à l’aide de ces dispositifs.
3. Définir les caractéristiques d’une CRV qui favorisent l’apprentissage
de l’utilisation correcte des aérosols-doseurs.
4. Choisir une CRV pour aérosols-doseurs en fonction des
recommandations des lignes directrices de pratique clinique actuelles.
5. Conseiller les clients en matière d’utilisation et d’entretien
d’une CRV afin d’assurer une réponse optimale à un traitement
par aérosol-doseur.
Leçon publiée grâce à une subvention à visée éducative de :
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QUÉBEC PHARMACIE
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FÉVRIER - MARS 2014
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FC
QUESTIONS DE
Répondez en ligne sur
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Québec Pharmacie, février-mars 2014.
Date limite : 26 février 2015. Donne 4 UFC.
2. Parmi les énoncés suivants, lequel est faux ?
A L’hypopigmentation serait deux fois plus commune
que l’hyperpigmentation.
B Dans une étude, la prévalence du Pityriasis versicolor était
de 23,3 % chez les enfants de 0 à 18 mois.
C Le PV est plus fréquent chez les adolescents et les jeunes adultes.
D L’utilisation de contraceptifs oraux et de corticostéroïdes
est un facteur de risque du PV.
3. Lequel de ces traitements n’est pas efficace pour traiter
le Pityriasis versicolor ?
A Solution de propylène glycol 50 % dans l’eau
B Shampoing de kétoconazole 2 %
C Comprimé de terbinafine
D Capsule de fluconazole