DOSSIER d`INSCRIPTION

DOSSIER d’INSCRIPTION
Diplôme d’Etat
de la Jeunesse, de l’Education Populaire et du Sport
Mention Tennis 2016-2018
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D’IDENTITE
à
COLLER
L'inscription sera prise en compte, sous réserve du renseignement complet de toutes les rubriques de ce dossier, de l'engagement
financier, des fiches et des pièces constitutives à fournir énoncées au verso
Madame 
Monsieur 
NOM (usuel) : ....................................................................... Prénom : .............................................................................
NOM (naissance) : ................................................................ Nationalité : .......................................................................
Date de naissance :
/
/19
Age : ......................................
Lieu : ................................................................. DEPT : l__l__l
Numéro de sécurité sociale : l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l l__l__l
Célibataire 
PACSÉ  Marié(e)  Divorcé(e) 
Veuf(ve) 
Nombre d’enfant : ..............
Adresse :
N° / RUE : ................................................................................................................................................................................
CP : ......................................................................................
VILLE : ............................................................................................
Téléphone : l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l
Portable : l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l
Adresse électronique : .............................................................................................. @ ........................................................
SITUATION PERSONNELLE :
 Vous êtes non salarié(e) :
 Demandeur d’emploi (inscription Pôle Emploi obligatoire)
 Etudiant(e) Date d’arrêt des études :/ ................. /201…
 Vous êtes salarié(e) :
 CDI
 CDD précisez (CAE-CUI-Contrat Avenir…) ............................... et Date de fin de contrat : ………/………/201
Dernière classe suivie : -- Année : .......................................................................
Dernier diplôme obtenu (Education Nationale) : ................................................. Date d’obtention : ....................................
Dernier diplôme obtenu (Ministère des Sports) : ................................................ Date d’obtention : ....................................
Diplômes fédéraux (initiateur 1° ou 2°, CQP AMT) : ....................................................................................................................
J’estime mon dossier complet et certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis :
Fait à :........................................................................
Le : ........................................................................................
Signature du candidat :
Retour du dossier : 05 septembre 2016
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 03.26.86.70.10 - www.creps-reims.fr
PIECES A FOURNIR AVEC LE DOSSIER D'INSCRIPTION
Cadre Réservé
à
L’Administration
A RENVOYER avant le lundi 5 Septembre 2016
 Tout dossier incomplet sera rejeté 

1 chèque de 30,00 € de droit d’inscription et de sélection
(libellé à l’ordre de l’Agent comptable du CREPS de REIMS)

2 photos d’identité récentes à coller sur l’emplacement prévu à cet effet

4 timbres autocollants au tarif rapide en vigueur (à validité permanente)

2 photocopies de la carte d’identité (recto-verso) ou du passeport en cours de validité
(le permis de conduire n’est pas valable)

1 photocopie du PSC1 (Premiers Secours Civiques niveau 1) OU
1 photocopie de l’AFPS (l’Attestation de Formation aux Premiers Secours)
Si vous n’en êtes pas titulaire, le CREPS de Reims organise des sessions de formation
(la fiche d’inscription est disponible dans ce dossier)

1 photocopie du certificat individuel de participation la JAPD*
(Journée d’Appel de Préparation à la Défense) ou l’attestation provisoire

Pour les personnes handicapées, 1 photocopie de l’avis de la commission prévue aux articles 55, 56, 57
de l’arrêté du 30 novembre 1992

Fiche de renseignement pour les demandeurs d'emploi inscrits dans un Pôle Emploi ou une Mission
locale de Champagne-Ardenne

1 Curriculum Vitæ

L’accusé de réception ci-joint dûment libellé à vos nom et adresse

Photocopie de tout diplôme sportif, d’animation, scolaire et/ou universitaire

Le dossier pédagogique accompagné des justificatifs d’expérience bénévole et/ou professionnelle

Le dossier d’inscription « Vérification aux Exigences Professionnelles »
er
* Depuis le 1 janvier 1999, pour s’inscrire aux examens et aux concours soumis au contrôle de l’autorité publique, il est
obligatoire de satisfaire à l’obligation de recensement et de participation à l’Appel de Préparation à la Défense.
Cette obligation concerne : Tous les candidats âgés de moins de 25 ans à la date d’entrée en formation.
(Loi n° 97-1019 du 28 octobre 1997 portant sur la réforme du service national)
En référence à l’article L212-9 du code du sport, nul ne peut animer, enseigner ou encadrer une activité physique ou sportive s’il fait l’objet d’une condamnation ou
d’un délit prévu par le code pénal. En conséquence, une personne interdite d’exercice professionnel en vertu de cet article ne peut légalement s’inscrire à une
formation qualifiante au CREPS de Reims.
Tourner la page, SVP
POSSIBILITE DE PRISE EN CHARGE DES FRAIS
PEDAGOGIQUES DE VOTRE FORMATION
1.
Vous êtes demandeur d'emploi
Aide de la Région Alsace -Champagne Ardenne -Lorraine :

Vous êtes inscrit dans un Pôle Emploi ou une Mission locale de Champagne-Ardenne:
 Votre projet de formation devra obligatoirement être validé et prescrit sur RESAFORM par :
- 26 ans : la Mission Locale ou PAIO de la ville où vous résidez.
+ 26 ans : le Pôle Emploi dont vous dépendez.
A l’issue de cette validation de projet, le CREPS de Reims étudiera la possibilité d’une prise en charge en
fonction du nombre de places attribuées par la Région Alsace - Champagne Ardenne - Lorraine. Seuls les
parcours complets sont financés.
Cette prise en charge n’est pas automatique.

Vous résidez dans une autre région :
 Renseignez-vous auprès de la Direction de la Formation et de l'Emploi ou de votre Conseil Régional
2.
Vous êtes salarié du secteur privé

3.
Vous êtes travailleur indépendant

4.
Plan de formation de l'entreprise : renseignements : employeur, organisation de votre branche
professionnelle
Congé Individuel de Formation : après accord de l'employeur, la formation peut être prise en charge par un
Organisme Paritaire Collecteur Agréé, auquel cotise l’employeur.
Mesures réglementaires liées à la catégorie professionnelle d'appartenance. Renseignements : organisation
professionnelle.
Autres situations

Vous signez 1 contrat de professionnalisation ou 1 contrat avenir, votre employeur pourra faire une
demande de prise en charge de vos frais pédagogiques auprès de l’Organisme Paritaire Collecteur Agréé
auquel il cotise. (Pour de nombreuses informations consulter le site : www.pole-emploi.fr).

Bourse de formation du Centre National pour le Développement du Sport réservée aux licenciés d'une
association sportive. Renseignements : Direction régionale et départementale de la jeunesse, des sports et
de la cohésion sociale de votre Région.
Pour tout renseignement complémentaire, n’hésitez pas à contacter le secrétariat des formations du CREPS de
Reims  03.26.86.70.12 (13)
ENGAGEMENT FINANCIER
Déclaration sur l'honneur
La demande d’inscription ne sera effective que si les rubriques suivantes sont dûment complétées et signées.
Il est de la responsabilité du demandeur d’engager les démarches nécessaires au financement de la formation, merci de nous
transmettre les résultats de vos demandes pour nous permettre d’actualiser votre dossier.
Frais de positionnement : 70,00 € (A régler au plus tard le 1er jour du positionnement)
Dans tous les cas, ces frais restent à la charge du candidat.
Frais pédagogiques : 7 630.00 € (en parcours complet) pour les salariés
6 930,00 € (en parcours complet) pour les autres situations
1 - Vous êtes demandeur d’emploi et résidez en Champagne Ardenne (complétez la fiche stagiaire formation)
Fait à : ...............................................
NOM et Prénom du candidat : .......................................................................................................................................................
le : .......................................................
Je sollicite une prise en charge des frais pédagogiques par le Conseil Régional de Champagne
Signature du candidat :
Ardenne.
Dans le cas où ma demande ne pourrait pas être prise en compte :
 Je m’engage à prendre en charge les frais pédagogiques.
 J’annule ma candidature à l’entrée en formation.
2 - Vous financez vous-même votre formation :
Fait à : ...............................................
NOM et Prénom du candidat : .......................................................................................................................................................
le : .......................................................
 Je m’engage à prendre en charge les frais pédagogiques.
Signature du candidat :
3 - Votre employeur ou votre structure prend en charge les frais pédagogiques :
Nom de l’employeur ou de la structure : ............................................................................................................................................
Fait à : .....................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
le : ...........................................................
Adresse complète : ........................................................................................................................................................................................................
Signature et cachet de l’organisme
...........................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Téléphone : ......................................................................................................................................................................................................................
 s’engage à prendre en charge les frais pédagogiques de M ou Mme .....................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
démarche OPCA en cours :  oui  non
Nom et qualité du signataire
.................................................................
si oui, nom et adresse de l’OPCA :
.................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................
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D.R.D.J.S.C.S ACAL
Direction régionale et départementale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale Alsace-Champagne-Ardenne-Lorraine
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D’IDENTITE
à
DOSSIER d’INSCRIPTION
COLLER
Diplôme d’Etat
de la Jeunesse, de l’Education Populaire et du Sport
DE JEPS Mention Tennis
Session 2016/2018
L'inscription sera prise en compte, sous réserve du renseignement complet de toutes les rubriques de ce dossier et des
pièces constitutives à fournir énoncées au verso
Madame 
Monsieur 
NOM (usuel) : ....................................................................... Prénom : .............................................................................
NOM (naissance) : ................................................................ Nationalité : .......................................................................
Date de naissance :
/
/19
Age : ......................................
Lieu : ................................................................. DEPT : l__l__l
Numéro de sécurité sociale : l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l l__l__l
Célibataire 
PACSÉ  Marié(e)  Divorcé(e) 
Veuf(ve) 
Nombre d’enfant : ..............
Adresse :
N° / RUE : ................................................................................................................................................................................
CP : ......................................................................................
VILLE : ............................................................................................
Téléphone : l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l
Portable : l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l
Adresse électronique : .............................................................................................. @ ........................................................
Dernière classe suivie : -Année : .....................................................
Dernier diplôme obtenu (Education Nationale) : ................................................. Date d’obtention : ....................................
Dernier diplôme obtenu (Ministère des Sports) : ................................................ Date d’obtention : ....................................
Diplômes fédéraux (initiateur 1° ou 2°, CQP AMT) : ................................................................................................................
J’estime mon dossier complet et certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis :
Fait à :........................................................................
Le : ........................................................................................
Signature du candidat :
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Page 1/6
DOSSIER PEDAGOGIQUE
Diplôme d’Etat
De la Jeunesse, de l’Education Populaire et du Sport
DE JEPS Mention Tennis
Session 2016-2018
A joindre au dossier d’inscription accompagné d’un curriculum vitae
Ce document servira de support pour votre entretien de motivation (voir fiche de présentation de la
formation) – Renseigner les rubriques de A à E.
A – Rappel de vos coordonnées
Madame 
Monsieur 
NOM (usuel) : ............................................................. Prénom : ..................................................................
Date de naissance : .................................................... Profession : ..............................................................
B- Rappel de votre niveau de formation
Quel diplôme scolaire- universitaire avez-vous obtenu (BEPC ou Brevet des collèges, BEP, baccalauréat,
DEUG …). Citez-le plus élevé, indiquez la mention, l’option ou la spécialité et son année d’obtention :
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Quel(s) diplôme(s) professionnel(s) ou qualification(s) avez-vous obtenu(s) (Brevet d’Etat, BP JEPS, BAFA,
brevet fédéral, etc. ….)
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
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Page 2/6
C – Votre projet personnel professionnel
Après la formation, vous souhaiteriez travailler au sein de quel type de structure ?
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Vous souhaiteriez avoir en charge quel type de missions ?
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
D – La structure d’accueil
1 - Avez-vous actuellement une structure (impliquée dans les domaines d’intervention proposés par le
Diplôme d’Etat) qui pourrait vous accueillir ?
Nom et adresse du club
 oui
 non
Nom du responsable (directeur, président)
 Recherche en cours
 Aucune piste
NB :
 Il est important de rechercher dès à présent, une structure pour les 2 saisons sportives (2016/2017
et 2017/2018)
 Il est souhaitable d’avoir la possibilité d’enseigner face à un public le plus varié possible en termes
d’âge et de niveaux (Mini tennis, Clubs juniors, initiation adultes, entraînement, public adapté ou
handicapé …)
Page 3/6
2- Le tutorat
Les caractéristiques du ou des tuteurs :

Les tuteurs doivent être titulaires d’une qualification d’un niveau minimum égal au DE JEPS Tennis ou
au BEES 1° degré Tennis ou bien avoir une expérience professionnelle ou bénévole minimale de trois ans
dans l’activité en rapport avec la spécialité concernée.

Les tuteurs font partie intégrante de l’équipe pédagogique qui accompagnera le stagiaire tout au long
de la formation. Le tuteur devra prendre contact téléphoniquement avec le responsable de formation avant
le positionnement. Plusieurs réunions pédagogiques seront organisées dans le courant de la formation.

A l’issue de la formation et sur sa demande, le tuteur pourra se voir délivrer une attestation à la
fonction tutoriale d’un stagiaire.

Chaque tuteur, dans le cadre d’une action de formation déléguée par le CREPS, aura la responsabilité
de former son (ses) stagiaire(s), à la pratique et au métier du Tennis.

Ses frais de déplacement et de repas lors des réunions pédagogiques au centre de formation seront
pris en charge.

Si le stagiaire est en contrat de professionnalisation el le tuteur salarié du club, la fonction tutoriale
sera rémunérée. Prendre directement contact avec les OPCA (AGEFOS, Uniformation)
 Vous avez un tuteur possible au sein de ce club
Son nom et ses coordonnées : .......................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Son niveau de qualification : ..........................................................................................................................
Ses expériences professionnelles et/ou bénévoles : ......................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Sa fonction actuelle au sein de la structure : .................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
 Vous n’avez aucun tuteur possible et vous êtes en cours de recherche
Page 4/6
E – Vos motivations
Pourquoi voulez-vous entreprendre cette formation ?
Rédigez un document de motivation sur papier libre de 2 pages
maximum à insérer dans ce dossier pédagogique
Page 5/6
Votre expérience d’encadrement dans le domaine du tennis
Nom et coordonnées de la
structure (ou club)
Nom et téléphone du
Président
Durée en
heures
Fonctions
Missions
Page 6/6
Votre expérience pratique dans le domaine du Tennis
Meilleur niveau de jeu obtenu :
Les titres :
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
................................................................................
................................................................................
Les résultats divers :
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
INSCRIPTION A LA VERIFICATION DES EXIGENCES PREALABLES
Les personnes titulaires des qualifications citées ci-dessous seront exemptées de la vérification des
exigences préalables.
Arrêté du 29/12/2011 (consultable sur le site du CREPS) portant modification de l’arrêté du 31 décembre
2007 portant création de la mention « Tennis » du Diplôme d’Etat de la Jeunesse, de l’Education Populaire
et du Sport spécialité « performance sportive ».
Les exigences préalables requises pour accéder à la formation sont les suivantes :
 être capable de justifier d’un niveau de jeu équivalent à la deuxième série fédérale ;
 être capable de justifier d’une expérience d’enseignement du tennis d’au moins quatre-vingt-dix
heures sur une saison sportive.
Il est procédé à la vérification de ces exigences préalables au moyen :
 De la production d’une attestation délivrée par le directeur technique national du tennis sur la base :
 Du classement du candidat : il doit être ou avoir été classé 15 au minimum ou accéder à ce
classement au regard de ses résultats de la saison en cours à la date de l’entrée en formation ;
 D’une attestation délivrée par une fédération étrangère ou par la Fédération Internationale de
Tennis ;
 De la production d’une attestation d’expérience d’enseignement du tennis de quatre-vingt-dix heures
sur une saison sportive délivrée par le responsable de la structure.
Est dispensé de l’exigence préalable relative à l’expérience d’enseignement le candidat titulaire du certificat
de qualification professionnelle d’assistant moniteur de tennis.
Est dispensé des exigences préalables à l’entrée en formation le candidat titulaire du brevet d’Etat
d’éducateur sportif du premier degré option « tennis »
Joindre obligatoirement la copie lisible des diplômes ou attestations.
Cochez les cases correspondantes et si besoin complétez l’inscription administrative.
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D.R.D.J.S.C.S ACAL
Direction régionale et départementale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale Alsace-Champagne-Ardenne-Lorraine
DE JEPS
Mention Tennis
Inscription administrative à la vérification des exigences préalables
Madame 
Monsieur 
NOM (usuel) : ............................................................. Prénom : ..................................................................
Nationalité : ...............................................................
Date de naissance : .................................................... Lieu : .........................................................................
Adresse complète
N° / rue : .........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
CP : ............................................................................. VILLE : .......................................................................
 ................................................................................  .............................................................................
 ................................................................................
 Demandeur d’emploi
 Salarié
 CDI
 CDD
 Contrat aidé (préciser) ..................................
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D.E JEPS MENTION TENNIS
EXIGENCE PRÉALABLE A L’ENTRÉE EN FORMATION
ATTESTATION D’EXPÉRIENCE D’ENSEIGNEMENT
Extrait de l’Arrêté du 29 décembre 2011 :« Art. 3. − Les exigences préalables requises pour accéder à la formation, prévues à l’article D. 212-44 du
code du sport, sont les suivantes : être capable de justifier d’une expérience d’enseignement du tennis d’au moins quatre-vingt-dix heures sur une
saison sportive. … »
Je soussigné(e) : ....................................................................................................... candidat(e) à l’entrée en
formation au DEJEPS tennis,
 justifie d’une expérience d’enseignement d’au moins 90 heures sur une saison sportive.
J’indique la nature de l’expérience :




Encadrement de groupes d’école de tennis ou de club junior ...............
Autre(s) : préciser : .......................................
Dans les structures suivantes :
1. structure 1 :. ......................................................................................................
2. structure 2 : .......................................................................................................
Déclaration des responsables des structures concernées
Structure 1 :
Structure 2 :
« Je certifie exactes les informations données ci-dessus »
Nom et signature du responsable
Cachet de la structure
Nom et signature du responsable
Cachet de la structure
 étant titulaire du CQP AMT, je suis dispensé(e) de justifier des 90 heures d’expérience d’enseignement et
joins la copie de mon CQP.
FAIT à ............................................................ le ..................................................................
Signature du candidat
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EXIGENCE PRÉALABLE A L’ENTRÉE EN FORMATION
AU DE JEPS TENNIS
ATTESTATION D’EXPÉRIENCE D’ENSEIGNEMENT
Je soussigné(e) : ------------------------------------------------------------------------------------------------------Responsable de la structure
(nom et adresse) :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Certifie que (Mme, M.)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Justifie d’une expérience d’enseignement d’au moins 90 heures sur une saison sportive.
J’indique la nature de l’expérience :
 Encadrement de groupes d’école de tennis ou de club junior ............................
 Encadrement de séances collectives d’entrainement .........................................
 Assistance d’une personne titulaire au minimum du BE1 ou du DE ...................
 Autre(s) : préciser : ..............................................................................................
J’indique la saison sportive concernée :
(Dates de début et de fin d’exercice) :………………………………………………………………
Fait à ------------------------------------------------------
le -----------------------------------------------------
Cachet du Club et Signature du Responsable
Retour du dossier : 05 septembre 2016
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Programme Régional de Formation
FICHE STAGIAIRE - FORMATION :
Nom : ___________________________________
Prénom : _____________________________________
Date de naissance : ________________________
Adresse : _____________________________________
Lieu de naissance : ________________________
CP - VILLE : ___________________________________
Tel portable : ____________________________
Tel fixe : _____________________________________
Statut à l’entrée :  Bénéficiaire du R.S.A
 Demandeur d’emploi avec allocation
 Demandeur d’emploi sans allocation




Date de sortie de Formation Initiale (fin d’études) :
Dernière classe suivie :
Handicapé
Sortant scolaire sans bourse
Sortant scolaire avec bourse
Autre situation
Diplôme le plus élevé : _____________________________________ Année d’obtention : ___________________
Parcours antérieur :
Dernière formation professionnelle (Hors Education Nationale)
Résultat
Succès
Echec
Diplôme ou examen
Préparé
Dates / Durée
Dernier emploi
Type de contrat
Dates / Durée
Poste occupé
Inscription Pôle Emploi ou Mission Locale
Date de la
dernière inscription
N° d’inscription
PE uniquement
Nom et ville du Pôle Emploi
ou de la Mission Locale
Nom du conseiller
P E de :
M L de :
La formation a été connue ou conseillée par :

Pôle Emploi ......................... Agence : __________________________

Mission Locale ..................... Nom du Conseiller : __________________

FORUM
 JEUNESSE / SPORTS

CLUB SPORTIF/ASSOCIATION
 ORGANISME DE FORMATION

INTERNET
 AUTRE :
_________________________________________________________________________________________________________
Titulaire du permis B :
 oui
 non
Si oui : vous rendez-vous au CREPS de Reims en voiture ? :  oui
 non
Si non : comment vous rendez-vous au CREPS de REIMS ?
 en train
 en bus
 en tramway
 en covoiturage
 autre (à préciser) : _______________________________________
Région Alsace Champagne-Ardenne Lorraine (ACAL) – Commande régionale de formation 2016-2017
Retour du dossier : 05 septembre 2016
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Diplôme d’Etat De la Jeunesse,
de l’Education Populaire et du Sport
Mention Tennis
ATTESTATION D’ACCUEIL D’UN STAGIAIRE EN ALTERNANCE
(sous réserve d’admission du candidat à entrer en formation)
La structure d’alternance doit pouvoir répondre aux champs de l’encadrement du tennis.
Pour toute précision utile, n’hésitez pas à contacter Mme Camille KLEIN (Responsable de la formation)
[email protected] – 03.26.86.70.10
Je soussigné(e),
Madame 
Monsieur 
Prénom : .............................................. Nom : .................................. Qualité : .......................................................
Nom de la structure : .....................................................................................................................................................
Adresse complète : ........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Tel. Fixe : l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l
Télécopie : l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l
Tel Portable : l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l
Adresse électronique : .................................................................. @ ............................................................................
Déclare être intéressé(e) par l’accueil du 16 novembre 2016 au 16 mars 2018 d’un stagiaire en formation :
Nom du tuteur que vous proposez : ..............................................................................................................................
Fonctions actuelles : ......................................................................................................................................................
Diplôme en lien avec la formation : ...............................................................................................................................
Nom - prénom du stagiaire : ..........................................................................................................................................
J’envisage de poursuivre cet accueil par la création d’un poste (merci de bien vouloir contacter par mail Mme Camille
KLEIN avant la signature d’un contrat de travail)
A ................................................... , le ...............................
Cachet et signature
de la structure d’accueil
(Document à remettre au plus tard le jour des tests de sélection)
Le Directeur du CREPS de Reims
à
Nom et prénom
...................................................................................
Adresse
...................................................................................
...................................................................................
CP + Ville
.............................................................................
Affaire suivie par :
 Christine DADI -  03.26.86.70.12
ACCUSÉ DE RÉCEPTION
A remplir par le candidat et à joindre impérativement au dossier d’inscription
Le CREPS de Reims a bien reçu votre dossier d’inscription au DE Mention Tennis 2016/2018.
Une convocation précisant l'heure et les dates des tests de sélection vous sera adressée ultérieurement.
Cadre réservé à l’administration
Dossier vérifié le
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Celui-ci est
 Complet : Votre dossier sera définitivement complet lors de la réception du certificat médical ci-joint que vous
devez faire compléter à partir de la date indiquée sur celui-ci
Aucun autre accusé réception ne vous sera adressé à cet effet
 Incomplet : Vous devez faire parvenir dans les plus brefs délais, les pièces cochées ci-dessous ainsi que le
certificat médical ci-joint :
JOINDRE LA PRESENTE FEUILLE A VOTRE ENVOI DE DOCUMENTS
Qté
DESIGNATION
Photo d'identité (pas de photocopie, scan, timbre-poste…)
Qté
DESIGNATION
Fiche de renseignements Conseil Régional dûment
complétée
Timbres autocollants au tarif rapide en vigueur
Engagement Financier du dossier dûment complété
Photocopie de la carte d'identité (recto verso) ou passeport
Attestation d’accueil d’un stagiaire en alternance
dûment complétée
Photocopie de recensement
Photocopie du PSC1
Photocopie de participation à la J.A.P.D.
Attestation de recyclage PSC1
Dossier pédagogique
Photocopie de l'attestation de classement minimum
15
Curriculum Vitæ
Chèque de 30.00 €
Autres :
A défaut de présentation des pièces manquantes au plus tard avant les tests de sélection, votre dossier sera rejeté. Je
vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
CREPS – route de Bezannes – BP 107 – 51100 REIMS Cedex
CREPS DE REIMS
Route de Bezannes
BP 107
51054 Reims Cedex
Tél : 03 26 86 70 10
Fax : 03.26.79.08.39
FICHE D’INSCRIPTION
PREVENTION ET SECOURS CIVIQUES – NIVEAU 1 (PSC1)
Dates : (cochez la date de votre choix)
le mardi 12 juillet 2016
Horaires : 9h00 – 12h00 / 13h30 – 17h30
Lieu : CREPS de Reims
Tarif : 55 € (non remboursables en cas d’absence et reportables sur une autre session à titre
exceptionnel et sur justificatif).
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
NOM : ………………………………………….. Prénom : …………………………………...
Date de naissance : …… / …… / ……… Lieu de naissance : ………………………................
Adresse (domicile) :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Code postal : …………………………….. Ville : ……………………………………………..
Adresse mail : …………………………………………………………………………………..
Numéro de téléphone : …………………………………………………………………………
A ………………….., le ……/……/…………
Signature
Dans le cas d'une prise en charge par votre entreprise ou un organisme indépendant, veuillez
préciser ses coordonnées pour facturation :
………………………………………………………………………………………....
PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT
 la présente fiche complétée
 la copie de votre carte d’identité (recto-verso) ou de votre passeport en cours de validité
 le règlement par chèque à l'ordre de l'Agent Comptable du CREPS de Reims
À retourner au minimum 2 semaines avant le début de la session de formation souhaitée