Je suis ou je vais être hospitalisé

Réponse du Service social Carsat
Date
contact téléphonique effectué le
ou visite à domicile effectuée le
Ouvert du lundi au vendredi de 8h30 à 12h30 et de 13h30 à 17h
Dpt
Ville
Adresse
Accueil
Dpt
Ville
Site Place Bretagne
[email protected]
2 place Bretagne - 44932 Nantes cedex 9
Nantes
Site Ile Beaulieu
44
9 rue Gaëtan Rondeau - 44958 Nantes cedex 9
Nantes
44
St Nazaire 9 rue Gaëtan Rondeau 28 avenue Suzanne Leglen
44958 Nantes cedex 9
Saint Nazaire
11 rue de la Rame
49930 Angers cedex 9
Angers
49
53
Coordonnées de l’assistant(e) de service social :
Nom :
Cachet du service
Tél
[email protected]
St Nazaire
[email protected]
Angers
[email protected]
Cholet
[email protected]
49
Cholet
2 rue Saint éloi
49328 Cholet cedex
Laval
37 boulevard Montmorency
53084 Laval cedex 9
53
Laval
[email protected]
178 avenue Bollée
72033 Le Mans cedex 9
72
Le Mans
[email protected]
72 Le Mans
85
32 rue Louis Gain
Angers
La Roche
sur Yon
rue Alain
85931 La Roche/yon cedex 9
Ouvert du lundi au vendredi de 8h à 17h
Service Social Régional
3646
Carsat Pays de la Loire
2 Place de Bretagne
44932 Nantes cedex 9
0,06 € / min
je suis ou je vais être
hospitalisé(e)
Mail
85 La Roche sur Yon
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carsat-pl.fr
R.430 A - SSR - 11/2015
Commentaires :
Ce que le Service social
fait pour moi
Service Social
Pays de la Loire
Je suis assuré
au Régime général
à compléter par le patient
Besoins repérés :
Difficultés liées au retour à domicile
Accès aux soins (CMU-C, Absence complémentaire santé,…)
Difficultés liées à l’emploi (retour, adaptation, orientation)
Fragilité liée à une ou des déficiences :
physiques motrices
sensorielles d’orientation
Vit seul(e) sans aide régulière de la famille ou de l’entourage
Nom :
Prénom :
Adresse :
je vais sortir d’hospitalisation
et je ne sais pas :
quels sont mes droits, les prestations auxquelles je peux
prétendre,
où trouver de l’information,
le service social me propose de :
m’informer sur les droits, les aides et les dispositifs
existants,
faciliter mon retour à domicile, évaluer mes besoins,
rechercher avec moi les solutions les plus adaptées,
comment faire face aux difficultés matérielles, sociales,
familiales, professionnelles et psychologiques liées à la
maladie.
m’aider à accéder aux soins de santé qui me sont
nécessaires,
faciliter mon maintien dans l’emploi,
me permettre d’exprimer mes inquiétudes.
à compléter par l’établissement
Téléphone
Commentaires
CPAM de :
Salarié(e)
Retraité(e)
Autre :
Démarches en cours
Pour les non retraités :
Démarches en cours :
Situation familiale :
Nom et téléphone éventuels d’un proche à contacter :
Je souhaite bénéficier d’un conseil, et le cas échéant d’un
accompagnement, à ma sortie d’établissement
Pour les retraités :
PAP ARDH transmis à l’ASR Carsat
Pour préparer mon retour à domicile après mon hospitalisation, je prends contact avec
le service social de l’établissement ou à défaut, je signale mon besoin à l’aide du bulletin
de liaison ci-contre au personnel de santé de l’établissement qui le transmettra au Service
social de l’Assurance Maladie.
Date
Tél
Service social de l’établissement
Cadre de santé de l’établissement
Autre personnel habilité
Date
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physiques à l’égard des données à caractère personnel, vous pouvez exercer votre droit
d’accès et de rectification auprès de notre établissement. Si vous ne souhaitez pas que les
données vous concernant soient transmises à nos partenaires, cochez cette case
non
Date prévue de sortie
Nom :
BON À savoir
oui
Cachet
de
l’établissement
Signature