lettre de commande

LETTRE DE COMMANDE
Référence : …………………………
Afin de compléter la demande d’inscription en ligne, je vous prie de bien vouloir procéder à
l’inscription aux Journées Scientifiques du 04 février 2016 sur le thème « L’ENFANT DYSPHASIQUE, du
repérage à la prise en charge », organisées par le Centre Référent des Troubles d’Apprentissage
(CRTA) – CHU de Nantes, de :
 Mme  M.
Nom : ………………………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………
Profession/Spécialité : …………………………………………….
Cette inscription sera prise en charge par :
Nom de l’Etablissement : ……………………………............................................................................................
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Le paiement s’effectuera par mandat administratif suivant les règles de la comptabilité publique, à
terme échu selon la réglementation en vigueur sur présentation de la facture du CRTA accompagnée
d’un relevé d’identité bancaire ou postal.
N° de déclaration d'existence : 52 44 04336 44 (hors DPC)
N° SIRET : 26 44 00 136 00471
Fait à ……………………………………., le …………………………………..
Qualité du signataire (Nom/Prénom/Profession/Cachet) :
…………………………………………………..........................
Signature
Nota : Le CRTA n’étant pas habilité DPC, aucune convention de stage ne sera délivrée pour cette
journée. Une attestation de présence sera remise au participant lors des Journées Scientifiques du
04/02/2016.
LETTRE DE COMMANDE à adresser à :
CHU DE NANTES
CENTRE REFERENT DES TROUBLES D’APPRENTISSAGE
HOPITAL FEMME ENFANT ADOLESCENT – Pédiatrie 1er Etage
7 quai Moncousu
44093 NANTES cedex 1