Demande d`inscription et de bulletin de vote spécial

Demande d’inscription et de bulletin de vote spécial
À l’intention des électeurs canadiens résidant à l’étranger
INSTRUCTIONS ET RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
Délais pour l’inscription et pour le retour de votre bulletin de vote
Pour être inscrit au Registre international des électeurs et voter par bulletin spécial lors d’une élection fédérale, votre formulaire de
demande d’inscription rempli et vos documents à l’appui doivent parvenir à Élections Canada à Ottawa, au plus tard à 18h, heure
de l’Est, le mardi précédant le jour de l’élection. Nous envoyons automatiquement aux électeurs déjà inscrits une trousse de vote
par bulletin spécial au déclenchement d’une élection.
Inscrivez-vous le plus tôt possible en prévoyant le temps de recevoir la trousse de vote par bulletin spécial qui vous sera envoyée et
pour que votre bulletin marqué parvienne à Élections Canada à Ottawa, au plus tard à 18h, heure de l’Est, le jour de l’élection.
Comment remplir le formulaire de demande d’inscription
Veuillez remplir le formulaire à l’écran avant de l’imprimer
1. Vos noms de famille, prénom et autres prénoms
2. Les numéros de téléphone où l’on peut vous rejoindre le jour et le soir, y compris l’indicatif du pays et de la ville ou l’indicatif régional (champs facultatifs)
3. Votre sexe
4. Votre date de naissance (année / mois / jour)
5. Votre langue préférée pour communiquer avec Élections Canada (le français ou l’anglais)
6. Votre adresse de courriel (champ facultatif )
7. Votre adresse canadienne aux fins de vote. Celle-ci peut être :
• votre dernière adresse de résidence au Canada; ou
• l’adresse de résidence actuelle au Canada de votre époux ou de votre conjoint de fait; d’un parent, d’un parent de votre époux ou de votre conjoint de fait; d’une personne de qui vous êtes à charge ou de la personne avec qui vous demeureriez si vous résidiez au Canada.
On entend par “conjoint de fait” une personne qui vit avec vous dans une relation conjugale depuis au moins un an.
Votre adresse canadienne aux fins de vote doit être une adresse municipale et non une adresse postale. Elle détermine votre circonscription et ne peut être changée une fois votre nom inscrit au Registre international. Vous ne pouvez pas utiliser comme adresse une case postale ou une route rurale, sauf dans un secteur où aucune autre adresse municipale n’existe.
8. L’adresse postale où vous désirez recevoir votre trousse de vote par bulletin spécial. Vous pouvez utiliser l’adresse postale d’une mission diplomatique ou consulaire du Canada (ambassade, haut-commissariat ou consulat). Assurez-vous de prendre les dispositions nécessaires avec la mission et de lui fournir vos coordonnées avant d’envoyer votre demande.
9. La date de votre départ du Canada
10. La date prévue de votre retour au Canada. Celle-ci peut être changée en tout temps en communiquant avec Élection Canada.
11. Si votre départ du Canada remonte à cinq ans ou plus, vous n’êtes pas admissible au vote par bulletin spécial à moins de bénéficier d’une exemption. Si A, B ou C s’applique à votre situation, cochez la case appropriée, indiquez le nom de l’employeur au complet et joignez une preuve de votre emploi ou de l’emploi de l’électeur concerné avec l’organisme.
12. Si vos renseignements personnels ne figurent pas déjà au Registre national des électeurs et que vous ne voulez pas qu’ils y soient ajoutés, cochez la case.
Lisez, signez et datez la déclaration.
Champs facultatifs: Élections Canada pourrait utiliser ces renseignements pour communiquer avec vous s’il manque des
renseignements dans votre demande, pour assurer une livraison rapide de votre trousse de vote et/ou pour vous fournir des
mises à jour concernant l’état de votre demande.
Aide-mémoire
N’oubliez pas de:
 Remplir et imprimer le formulaire.
 Lire, signer et dater la déclaration.
 Joindre une copie de votre preuve d’identité. N’envoyez aucun original.
 Expédier votre demande en utilisant le mode de livraison le plus rapide. Assurez-vous d’inclure les deux pages.
Preuve d’identité
Exemptions de la limite de cinq ans
Vous devez joindre à votre demande une copie
d’une des pièces d’identité autorisées suivantes:
• les pages 2 et 3 de votre passeport canadien; ou
• votre certificat ou carte de citoyenneté canadienne; ou
• votre certificat de naissance ou extrait de baptême prouvant que vous êtes né au Canada.
La limite de cinq ans ne s’applique pas à vous si vous êtes:
• un employé, en poste à l’étranger, d’une administration publique ou fédérale ou provinciale; ou
• un employé, en poste à l’étranger, d’un organisme international dont le Canada est membre et auquel il verse une contribution; ou
• une personne qui demeure avec un électeur mentionné ci-dessus, avec un membre des Forces canadiennes en poste à l’étranger ou avec un civil travaillant à l’étranger, dans une école des Forces canadiennes à titre de professeur ou de memebre du personnel de soutien administratif.
Vous devez fournir une preuve de votre emploi ou de l’emploi de l’électeur concerné, telle que:
Photocopiez ou numérisez votre document.
Assurez-vous qu’il soit LISIBLE. N’envoyez aucun document original.
• une carte d’identité d’employé (si des renseignements figurent au verso, assurez-vous de faire une copie des deux côtés); ou
• une lettre indiquant le nom et le statut de l’électeur, rédigé sur le papier en-tête de l’organisme et signée par un représentant autorisé.
Comment retourner votre demande d’inscription
En personne: Vous pouvez remettre votre demande et vos documents à l’appui à
n’importe quelle mission diplomatique ou consulaire, aux fins d’envoi à Élections
Canada. Veuillez noter que les missions ne font pas le traitement des demandes et
n’émettent pas de trousses de vote au nom d’Élections Canada.
Par télécopieur:
Par la poste:
Élections Canada
613-998-8393
1-800-363-4796 sans frais au Canada et 30, rue Victoria
Gatineau (Québec) K1A 0M6
aux États-Unis
Canada
Maintenir vos renseignements à jour
Une fois inscrit au Registre international des
électeurs, vous devez informer Élections
Canada, par écrit, de tout changement à vos
coordonnées pour vous assurer que votre
trousse de vote sera envoyée à la bonne adresse lorsque la prochaine élection
fédérale sera déclenchée. Vous devrez aussi
communiquer avec Élections Canada et
mettre à jour vos renseignements lorsque
vous reviendrez au Canada pour y résider.
Avis sur la protection des renseignements personnels
Les renseignements personnels fournis dans le présent formulaire sont recueillis conformément à la Loi électorale du Canada (la
Loi), et (à l’exception de l’information des champs facultatifs) ils seront utilisés pour vous ajouter au Registre international des
électeurs, déterminer votre circonscription et vous envoyer une trousse de bulletin de vote spécial au déclenchement de futures
élections fédérales. Si vous ne fournissez pas ces renseignements vous ne pourrez pas être ajouté au Registre international. Nous
n’utiliserons les renseignements personnels fournis dans les champs facultatifs que pour communiquer avec vous s’il manque des
renseignements dans votre demande ou pour assurer une livraison rapide de votre trousse de vote. Vos renseignements personnels (à l’exception de l’information des champs facultatifs) seront inscrits au Registre national des électeurs, conformément à la Loi,
sauf indication contraire de votre part (voir le point 10 des instructions). L’inscription au Registre national est facultative et n’a pas
d’incidence sur votre inscription au Registre international. Les renseignements personnels contenus dans le Registre national, à
l’exception de votre date de naissance, servent à préparer les listes électorales communiquées aux députés, aux partis politiques et
aux candidats, aux fins autorisées par la Loi. En conformité aux arrangements concernant l’échange d’information, aussi autorisés
par la Loi, nous pouvons également communiquer vos renseignements aux organismes électoraux provinciaux et territoriaux et aux
municipalités. Certains de ces renseignements peuvent être partagés avec le commissaire aux élections fédérales aux fins de son
mandat de veiller à l’observation et à l’application de la Loi électorale du Canada et de la Loi référendaire. Si vous voulez vous retirer
du Registre national ou si vous ne voulez pas que vos renseignements soient divulgués à l’organisme électoral de votre province ou
territoire ou à votre municipalité, veuillez communiquer avec nous par écrit. Nous avons recours aux services de tierces parties pour
livrer des formulaires d’inscription et des trousses de bulletin de vote spécial qui sont également tenues d’assurer la protection de
vos renseignements personnels. Vous avez un droit d’accès, de correction et de protection de vos renseignements personnels en
vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi électorale du Canada et vous avez le droit de déposer une
plainte auprès du commissaire à la protection de la vie privée du Canada concernant le traitement de vos renseignements personnels. Vos renseignements personnels sont conservés dans les fichiers de renseignements personnels Élections PPU 037 et Élections
PPU 040. Une description détaillée se trouve à www.infosource.gc.ca.
Comment communiquer avec nous
Par téléphone:
Par courriel:
613-993-2975 (les appels à frais virés sont acceptés)
1-800-463-6868 sans frais au Canada et aux États-Unis
001-800-514-6868 sans frais au Mexique
[email protected]
Veuillez noter que le courriel n’est pas une méthode de communication sécurisée.
ATS 1-800-361-8935 sans frais au Canada et aux États-Unis
Consultez le site Web d’Élections Canada à www.elections.ca
Demande d’inscription et de bulletin de vote spécial
À l’intention des électeurs canadiens résidant à l’étranger
(Voir les articles 222 et 223 de la Loi électorale du Canada)
EC 78500-1W
(08/2015)
Nom et coordonnées
1
Nom de famille
Prénom
2
Autre(s) prénom(s)
3
4
Sexe
Masculin
6
Numéro de téléphone - jour (facultatif)
Numéro de téléphone - soir (facultatif)
5
Date de naissance (aaaa-mm-jj)
Langue
Anglais
Féminin
Français
✔
Adresse de courriel (facultatif)
Dernière adresse au Canada ou adresse de résidence actuelle au Canada d’une personne mentionnée dans les instructions ci-jointes. (Cette adresse détermine votre circonscription.)
7
Numéro et rue, ou lot et concession, ou canton et rang
Ville, village ou municipalité
App./Unité
Code postal
Province/Territoire
Adresse postale actuelle (où vous désirez recevoir votre trousse de vote)
8
Numéro et rue, app. ou unité, route rurale (RR), case postale (CP) ou poste restante (PR)
Ville, village ou municipalité
Pays
Province, territoire ou état
Code postal
Date de votre départ du Canada et date prévue de retour au Canada
9
10
Date de votre départ du Canada (aaaa-mm-jj)
Je compte revenir d’ici le (aaaa-mm)
Exemptions de la limite de cinq ans (s’il y a lieu)
11
A Je suis un employé en poste à l’étranger, d’une administration publique fédérale ou provinciale.
B Je suis un employé en poste à l’étranger, d’un organisme international dont le Canada est membre et auquel il verse une contribution.
C Je suis une personne demeurant avec un électeur decrit ci dessus en A ou B, ou avec un membre des Forces canadiennes en poste à l’étranger ou avec
un civil travaillant à l’étranger dans une école des Forces canadiennes à titre de professeur ou de membre du personnel de soutien administratif.
Nom de l’employeur
Déclaration
12
Si vous ne voulez pas que vos renseignements personnels soient ajoutés au Registre National des électeurs, cochez ici : • Je suis citoyen canadien. J’ai au moins 18 ans, ou j’aurai au moins 18 ans le jour de l’élection.
• J’ai l’intention de rentrer au Canada pour y résider.
• Tous les renseignements inscrits sur cette demande sont vrais et exacts.
Signature et date
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