Tumeur Hépatique

Tumeur Hépatique
Service de Pathologie
Hôtel-Dieu de France
Beyrouth - Liban
Mai 2007
checrallah chamandi
Cas clinique
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Patient, 47 ans
Diabete (novonorm), tabac 30 PA, alcool (occas)
1 an, douleur epigastrique a type de faim doulreuse + dl vague epig
a fond continu
Æ gastroscopie a 2 reprises (compte rendu non disponible)
Æ IPP sans amelioration
Actu, douleur abdominale diffuse, amaigrissement (5kg) et AEG.
A noter, tatouage+, pas de notion de relation sexuelle non protegee,
pas de transfusion sanguine.
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Une cholangio-IRM faite en externe 9 j avt son admission a
montre une steatose hepatique + masse hepatique de 4 cm d’allure
suspecte au niveau du foie gauche, en hyposignal T1 et se rehausse de
facon heterogene apres injection de pdc comprimant la voie biliaire
gauche avec dilatation importante de la VBIH a gauche Æ biopsie?!
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Une TDM thoraco-abdominale: dilatation des VBIH gauches en
amont d’une masse hypodense de 4.4 am s’etendant ds le hile
hepatique entourant en manchon l’artere hepatique gauche + images
gglionnaires du hile hepatique allant jusqu’a 1 cm
Æ aspect evocateur de cholangiocarcinome du hile s’etendant en intrahepatique a gauche.
Æhepatectomie partielle gauche (segment I) + curage
ggls peri et retro-pancreatiques.
MACRO
MICRO
CK7 +
INTRAHEPATIC
CHOLANGIOCARCINOMA (ICC)
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DEFINITION
EPIDEMIOLOGIE
ETIOLOGIES
CLINIQUE
IMAGERIE
MACROSCOPIE
MICROSCOPIE
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
GRADES
PRECURSEURS ET LESIONS BENIGNES
GENTIQUES
PRONOSTIC
T.Hepatiques
primaires
T.epith
Benignes
T.Non epith
Malignes
adenome
Benignes
•HCC
•CholangioC
•Hepatoblastome
Pseudotumeurs
Malignes
•Hemangiome
•Angiomyolipome
•Kystaes
•HNF
•Hamartome
•Hemangiosarcome
•Autres sarcomes
•lymphome
DEFINITION
Le cholangiocarcinome intra-hepatique (ou peripherique)
est une tumeur maligne rare developpee a partir des
cellules epitheliales des voies biliaires intra-hepatiques, sur
un foie et des voies biliaires sains ou bien pathologiques
(syndrome de Caroli ou cholangite sclérosante primitive).
Son pronostic est le plus mauvais des tumeurs
hepatiques.
EPIDEMIOLOGIE
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A) Incidence et repartition geographique:
. 2eme tumeur hepatique en frequence: 10-15%
.l’incidence a augmente au cours des 20 dernieres
annees quel que soit le pays etudie. (165% aux USA):
augmentation de l’incidence des facteurs étiologiques déjà
connus, ou apparition de nouveaux facteurs étiologiques
.l’incidence la plus elevee: pays de l’Est, en pariculier
Laos et Thailande: endemie a Opsithorchis viverrini ou
Clonorchis sinensis, parasites très fréquemment acquis par
l’ingestion de poisson cru.
(90% des k hepatiques, 88/100m H 37/100m F)
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B) Age et sexe:
. L'âge de survenue se situe en général entre 60 et 70
ans; lorsque la survenue est plus précoce, au dessous de 40
ans, il faut rechercher une cholangite ou une colite chronique
associée.
.Les femmes et les hommes sont touchés de façon
équivalente.
ETIOLOGIES
A) Parasites: infestation chronique des voies biliaires par :
Opisthorsis veverrini (Thailande) ou Clonorchis sinensis (Chine
et Koree)
B) Lithiase biliaire intra-hepatique:
La lithiase biliaire intra hépatique, qui est plus fréquente en
Asie qu’en Europe de l’Ouest se complique de
cholangiocarcinome dans environ 10% des cas. La stase
biliaire et les angiocholites répétées pourraient entraîner une
inflammation chronique de l’épithélium biliaire, cofacteur de
cholangiocarcinome.
C) Cholangite sclerosante primitive (CSP): 8-40%,
surtout les 2 1eres annees qui suivent le diagnostic.
D) IBD, en particulier RCUH.
E) EBV rare.
F) Hepatites virales(cirrhoses non biliaires)
Toutes les causes de cirrhose peuvent être à l’origine de
cholangiocarcinome, en particulier les infections virales par les VHB
et VHC. (Une étude japonaise a démontré un risque relatif 6 fois
supérieur en cas d’infection par le VHC, que le foie non tumoral soit
ou non atteint de cirrhose).
G) Les maladies congénitales des voies biliaires:
(maladie de Caroli, fibrose hépatique congénitale et kystes du
cholédoque) sont associées à un risque de cholangiocarcinome
dépassant 15%.
L’âge moyen de survenue est de 34 ans.
Le mécanisme de la carcinogénèse est obscur (inflammation
chronique des voies biliaires secondaire à la stase biliaire et à un
reflux pancréatique). En effet, une anomalie de jonction
pancréaticobiliaire est observée dans la plupart des cas.
H) Exposition aux carcinogènes Plusieurs substances
chimiques toxiques ont été associées au cholangiocarcinome.
Il s’agit d’agents toxiques de l’ADN comme le thorothrast, la
digoxine, les nitrosamines, l’alcool et le tabac.
I) autres facteurs:
.Hemochromatose
.Wilson
.Diabete et syndrome metabolique
.HIV
CLINIQUE
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Signes generaux +++
asthenie, malaise, douleurs abdominales et perte de poids.
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Ascite ou signes d’hypertension portale: plus rares, stade
tardif.
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Insuffisance hepatique ou sepsis.
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Les signes biologiques de cholestase sont souvent
prédominants mais une augmentationdes transaminases est
possible.
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Les marqueurs tumoraux peuvent orienter le
diagnostic, en particulier s’il existe une
augmentation conjointe du CA19-9 et du l’ACE. Le
taux de l’alpha foetoprotéine est normal.
IMAGERIE
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L’échographie montre une image nodulaire, et permet la
biopsie guidée de ce nodule.
[masse hypoéchogène, à contours mal
visibles des segments VII et VIII associée à
une dilatation modérée des voies biliaires
droites]
„L’examen
tomodensitométrique
avec injection de produit de contraste montre
une masse mal limitée, à bords irréguliers, et
prise de contraste périphérique précoce, avec
un remplissage concentrique progressif, qui
traduit la présence de bandes fibreuses intratumorales.
[masse hypodense prenant peu le produit de contraste,
à contours flous au niveau des segments VII et VIII]
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CHOLANGIOGRAPHIE RETROGRADE :
[sténose tubulée, irrégulière de la voie biliaire principale]
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L’IRM
montre que la tumeur est hypo-intense en T1 et
prend le contraste par la périphérie de facon heterogene,
alors que l’on met en évidence une prise de contraste à la
partie centrale de la tumeur à la phase tardive.
[IRM en T1 : présence d'un hyposignal au niveau de la masse] [IRM en T2 : hypersignal au niveau de la masse hépatique]
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La tumeur est souvent associée à des nodules satellites, et à
des adénopathies profondes. On peut observer une rétraction
capsulaire en regard de la tumeur. Ces tumeurs sont souvent
prises à tort pour de métastases d’adénocarcinome, et la
biopsie est nécessaire au diagnostic avant toute décision
thérapeutique.
MACRO
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Ds > 90% des cas, grosse masse parenchymateuse svt tres
volumineuse (car peu sympt)
Blanchatre ou grisatre
Ferme, solide, mal limitee
Certaines a croissance intra-canalaire, pfs avec des formations
papillaires.
Fibrose voire necrose centrale est frqte.
Les cellules tumorales infiltrent volontiers les petits vaisseaux
porte, entraînant à terme une thrombose portale.
Il existe fréquemment des tumeurs satellites dans le
parenchyme avoisinant.
EXTENSION
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Dissemination directe ds le parenchyme hepatique avoisinant,
les espace portes et les canaux biliaires. L'extension
périnerveuse est fréquente, l'atteinte des veines
(sushépatiques ou portale) est moins fréquente que dans le
CHC.
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Invasion vasculaire Ù metastase precose.
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Met. gglionnaires st + frqtes que ds HCC.
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Met hemato(tardive) : poumons +++
os, surrenales, reins, rate et pancreas.
Vx metastatique
embol vasculaire
Engainement peri-nerveux
MICRO
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Ds la quasi-totalite des cas des CC intra et extra-hepatiques, il
s’agit d’un adenocarcinome avec des structures
tubulaires et/ou papillaires (cord-like) + stroma fibreux
variable (le plus svt abondant).
Les cellules st pttes ou larges, cuboides ou en colonnes et
rarement pleomorphes.
Le noyau est petit et le nucleole moins prominent que celui du
HCC.
La majorite des cellules ont un cytoplasme pale, eosinophile
ou vacuole; pfs cytoplasme clair et abondant ou ressemble a
des goblet cells.
[Tu+stroma fibreux
abondant]
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Les cellules peri-sinusales activees (myofibroblastes) st
egalemet incorporees ds les tumeurs, et st a l’origine des
proteines de la matrice extracellulaire Æ fibrose.
En gnl, les parties peripheriques de la tumeur st tres denses
au plan cellulaire avec bcp de cells carcinomateuses
proliferantes et une architecture trabeculaire V/S parties
centrales st + fibreuse et hypocellulaire avec des structures
glandulaires dispercees ds une abondante fibrose.
A noter
Formes intra-canalaires essentiellement decrites dans les pays asiatiques
regroupees sous le nom de “tumeurs pap et mucineuses
intracanalaires”
restent longtemps intracanalaires
avant eventuellement de
devenir infiltrante souvent
sous la forme d’un
carcinome mucineux.
Æ
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Le carcinome mucineux: caracterise par une
composante extracellulaire mucineuse (mucus lakes)
habituellement visible macroscopiquement ds le stroma.
.les cellules epitheliales carcinomateuses baignent ds les
nappes de mucus
.ces tumeurs st caracterisees par une progression clinique
rapide.
Autres types:
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Adenosquamous and squamous carcinoma
Cholangiolocellular carcinoma: cell carcinomateuses st arrangees
suivant une structure tubulaire ptte et reguliere.
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Signet-ring cell carcinoma: en gnl, + mucus.
Sarcomatous ICC: tres agressif.
Lymphoepithelioma-like carcinoma: EBV
Clear cell variant
Mucoepidermoid carcinoma: ressemble a la tumeur des glandes
salivaires.
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La secretion de mucus peut etre mise en
evidence par:
Æ Mucicaramine, PAS et Alcian blue.
Æ Mucus core (MUC) proteins (mucine) 1, 2 et 3 au
niveau des cell carcinomateuses.
Æ Immunohistochimie: CK 7 et CK 19 +
Dg Diff.
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Hepatocellular carcinoma++:
le diagnostic ne se pose pas avec les formes bien
différenciées, mais avec le CHC s'accompagnant d'une fibrose
importante c-a-d le CHC sclérosant, où le stroma est fibreux,
et où il peut exister des formations canalaires.
Dans certains cas, des territoires typiques de CHC associés à
d'autres territoires typiques de cholangiocarcinome peuvent
faire poser le diagnostic d'hépato-cholangiocarcinome
CK7 et 19
rares
presents
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La distinction entre cholangiocarcinome et adénocarcinome
métastatique notamment du pancréas, du sein, du colon ou de
l'estomac est habituellement impossible
Æ cytokeratines: CK7 Ù ICC
CK20 Ù Met. d’un adenoc colique
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Resultats superposablesÆ
inutil au dg.
Precurseurs et lesions benignes
1)Biliary intraepithelial neoplasia
(dysplasia):
La dysplasie à grandes cellules: cell de grande taille, au
noyau volumineux atypique mais dont le rapport
nucléocytoplasmique est conservé.
Ces lésions peuvent intéresser un nodule cirrhotique entier ou
au contraire se distribuer de façon éparses.
Elles sont fréquemment associées à l'existence d'un CHC, à
une infection virale B, à un déficit en alpha- 1 antitrypsine et à
une importante cholestase. La signification pré-cancéreuse de
la dysplasie à grandes cellules reste débattue (même si 2
études prospectives ont montré l'existence d'une forte
corrélation entre la présence de ces lésions dysplasiques et la
survenue d'un CHC).
La dysplasie à petites cellules est faite d'hépatocytes de
petite taille au noyau peu atypique, avec augmentation du
rapport nucléo -cytoplasmique.
Ce type de dysplasie pose de véritable problème diagnostique
sur des biopsies hépatiques avec un CHC très bien différencié.
2) Papillomatose biliaire.
3) Von Meyenburg complex
4) BDA
(microhamartome biliaire)
(bile duct adenoma).
5) Intrahepatic peribiliary cysts
6) Diffuse and multifocal hyperplasia of peribiliary
glands.
Pronostic
Le pronostic est sombre ds les 2 types de cholandiocarcinome; survie a 5
ans apres resection varie selon les etudes de 4Æ43% (I) et de 8Æ45%
(E).
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Histo, squamous cell or sarcomatous et mucinous
variants st associes a un pronostic plus mauvais.
Ggls+, envahissement vasc, les marges + , tumeur
multifocale, invasion de la capsule et les formes
non intracanalaires
Æ pn +mvais et taux de recurrence +eleve.
carcinogenese
Plusieurs mutations d’oncogènes ont été décrites au cours du
cholangiocarcinom, notemment les altérations du gène k ras
et de la P53 qui ont été décrites dans les formes les plus
sévères;
et les formes métastatiques les plus graves pourraient être
associées à la surexpression de protooncogènes comme c met
et c-erbB2
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Traitement
- Les chimiothérapies pourraient être efficaces,
en particulier la Gemcitabine associée au cisplatine
(GEMOX) ou l’association Gemcitabine-Capécitabine
sont actuellement proposées aux patients
inopérables.
- Le traitement chirurgical doit entre discuté en
fonction de la taille, de la localisation de la tumeur
et de l’état du patient. La taille des tumeurs est
généralement grande, et justifie donc des
résections hépatiques importantes. La survie de ces
patients est courte (médiane de 12 à 28 mois après
résection chirurgicale).