Logement avec services de soutien d`Ottawa: Formulaire de demande

Logement avec services de soutien d’Ottawa:
Formulaire de demande
BIENVENUE!
PARTIE A - DEMANDE DE LOGEMENT :
Le Réseau de logements avec services de soutien d'Ottawa a été établi dans le but de
simplifier l'accès au logement à l'intention des résidents de la ville d'Ottawa qui ont besoin de
soutien pour pouvoir vivre de façon autonome. À l'aide du présent formulaire, votre demande
de logement peut être prise en considération par les organismes ci-dessous. Les questions ont
pour but de nous aider à déterminer le genre de logement dont vous avez besoin; nous vous
prions donc d'y répondre d'une manière complète et exacte. Veuillez écrire tous les
renseignements à l'encre et en CARACTÈRES D'IMPRIMERIE.
La partie A du formulaire sera disponible à divers endroits de la collectivité. Veuillez
cocher le ou les organismes auxquels vous aimeriez présenter une demande de logement. Votre
formulaire de demande sera envoyé à chacun de ces organismes et ils communiqueront avec
vous conformément à leur processus de demande.
TÉLÉC.: DEMANDE
ORGANISME:
CLIENTÈLE:
Bruce House
Cornerstone /
Le Pilier
Daybreak
personnes et familles vivant avec le VIH/sida
729-0959
femmes seules (adultes) risquant de se trouver sans
abri
233-9529
hommes et femmes seuls (adultes) qui risquent de
se trouver sans abri
mères et enfants
236-9083
femmes et enfants qui risquent d'être victimes de
violence
hommes et femmes seuls (adultes) qui risquent de
se trouver sans abri
hommes et femmes seuls (adultes) vivant avec un
problème de santé mentale
hommes et femmes seuls (adultes)
567-1707
Emily Murphy
Harmony House
Options Bytown
Salus
Bergers de l'espoir
Bureau des services à la jeunes parents/seuls
jeunesse
jeunes parents seuls et enfants qui participent au
Centre Youville
programme Youville
(613)
834-8259
241-4855
729-7800
789-0888
729-1918
231-5150
T
PARTIE A – Formulaire de demande pour logement avec services de soutien
PRÉNOM: _________________ INITIALES:___ NOM DE FAMILLE:_________________
ADRESSE MUNICIPALE (actuelle):______________________________________________
VILLE: ________________ PROVINCE: ___________ CODE POSTAL: _______________
NUMÉRO(S) DE TÉLÉPHONE:_________________________________________________
ÂGE: __________________
SEXE:
Homme ‘
DATE DE NAISSANCE: _________/_________/_________
Femme ‘
Non-conformiste sexuel ‘
RÉSIDEZ-VOUS ACTUELLEMENT EN L'ONTARIO?
Oui ‘
Non ‘
QUELLE EST VOTRE SITUATION ACTUELLE EN CE QUI CONCERNE LE
LOGEMENT? ________________________________________________________________
STATUT AU CANADA:
Citoyenneté canadienne ‘
LANGUES:
Anglais ‘
Immigrant reçu ‘
Demandeur du statut de réfugi ‘
Français ‘
Autre ‘
LANGUE PRÉFÉRÉE? ________________________________________________________
POUR COMBIEN DE PERSONNES DEMANDEZ-VOUS UN LOGEMENT?
Adultes (18 ans +) ___________________________
Enfants________________________
REVENU:
‘ $_________ Ontario au travail
‘ $_________ Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées
‘ $_________ Emploi
‘ $_________ Autre
Y A-T-IL QUELQU'UN QUE NOUS POUVONS APPELER SI NOUS NE POUVONS
Non ‘
PAS VOUS JOINDRE?
Oui ‘
Nom: ______________________________ Numéro de téléphone: ________________________
Organisme / Lien avec vous: ______________________________________________________
VOTRE DÉCLARATION ET CONSENTEMENT :
La partie suivante constitue votre entente avec nous. Nous promettons de respecter la confidentialité des
renseignements à votre sujet. Vous convenez de l'énoncé indiqué ci-dessous. Veuillez le lire attentivement
avant de signer.
J'ai fait de mon mieux pour assurer que les renseignements inscrits sur ce formulaire sont exacts.
Signature du demandeur : ________________________________________ Date : _______________________
À L'USAGE DU BUREAU SEULEMENT
DATE DE RÉCEPTION DE LA DEMANDE: ______________________________________
ORGANISME DE RÉCEPTION: ________________________________________________
SIGNATURE DU REPRÉSENTANT: ___________________________________________