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FIAP JEAN MONNET – 30 RUE CABANIS, 75014 PARIS
AFSA ASSOCIATION FRANÇAISE DU SYNDROME D’ANGELMAN www.angelman-afsa.org 12EMES RENCONTRES DE L’AFSA, LES 18 ET 19 OCTOBRE 2014 FIAP JEAN MONNET – 30 RUE CABANIS, 75014 PARIS Bulletin d’inscription aux Rencontres de l’AFSA 2014 Nom : ............................................................................................................................................................ Prénom : ........................................................................................................................................................ Adresse : ....................................................................................................................................................... Code postal : ...............................Ville : ...................................................................................................... Tél : ............................................. Port : .........................Email : ................................................................. Nombre de personnes : ……… TARIFS PAR PERSONNE Forfait minimum repas samedi midi – self participation (adhérents AFSA) * participation (professionnels) * Suppléments dîner samedi soir repas dimanche midi – self Nbre TOTAL 15,50 € 25,00 € 30,00 € € 29,50 € 15,50 € € € € € TOTAL GÉNÉRAL * Les frais de participation comprennent : l’accès aux conférences du samedi et du dimanche ainsi que les pauses mais n’incluent pas les frais de restauration et d’hébergement. L'inscription aux rencontres implique l'adhésion à l'association, merci de régler séparément votre participation aux Rencontres Angelman, et votre adhésion. Attention : l’hébergement est à réserver par vos soins ! Le……………………… Signature À renvoyer accompagné d’un chèque à l’ordre de l’AFSA du montant de votre réservation avant le 15 juin 2014 à Faustine Bourgoin : Chez Helvetia Assurances – 25, quai Lamandé - 76600 Le Havre 81 rue Réaumur 75002 Paris – France [email protected] Déclaration Préf. 0803001809 – CNIL 1007184 Tél 01 77 62 33 39 Association Loi 1901
