MAIRIE DE MONTIGNY LES METZ - Service des Affaires Scolaires

MAIRIE DE MONTIGNY LES METZ - Service des Affaires Scolaires
FICHE D’INSCRIPTION
ACCUEIL PERISCOLAIRE ET RESTAURATION SCOLAIRE
ANNEE SCOLAIRE 2016/2017
1 - ENFANT
Nom : _____________________________
Prénom : _______________________
Date de naissance : _________________________ Fille
Ecole : _________________________ Maternelle
Garçon
Elémentaire
Classe_______
2 – RESPONSABLES DE L’ENFANT
Nom et prénom __________________________________________________________
Adresse___________________________________________________________________
Domicile _______________ portable_________________prof._________________
________________________________ @ ____________________________________
Nom et prénom ___________________________________________________________
Adresse___________________________________________________________________
Domicile ________________portable_______________ prof.___________________
________________________________ @ ____________________________________
Situation de famille : Marié(e)
Vie maritale
Séparé(e)
Célibataire
Divorcé(e)
* Garde Alternée
Personne à prévenir en cas d’urgence (si différente des parents)
_____________________________________
__________________________________
______________________________________
__________________________________
INSCRIPTION 1ER TRIMESTRE 2016/2017
DU JEUDI 1er SEPTEMBRE AU VENDREDI 16 DECEMBRE 2016
ACTIVITE
ACCUEIL MATIN
7H30 A 8H05
ACCUEIL
MERCREDI
11H15 A 12H00
INSCRIPTION
lundi
mardi
mercredi
vendredi
mercredi
1er trimestre : lundi
1ère
RESTAURATION
SCOLAIRE
jeudi
mardi
jeudi
vendredi
OU
période : du jeudi 01/09 au mardi 18/10/2016
lundi
mardi
jeudi
vendredi
2ème période : du jeudi 3/11 au vendredi 16/12/ 2016
lundi
mardi
jeudi
vendredi
Votre enfant fait-il l’objet d’un protocole d’Accueil
Individualisé (enfant allergique) oui
non
Menu « sans porc »
1er trimestre : lundi
ACCUEIL
PERISCOLAIRE
15H30 A 16H30
(maternelle)
1ère
Menu « sans poisson »
mardi
jeudi
vendredi
OU
période : du jeudi 1/09 au mardi 18/10/ 2016
lundi
mardi
jeudi
vendredi
2ème période : du jeudi 3/11 au vendredi 16/12/2016
Lundi
mardi
1er trimestre : lundi
ETUDE DIRIGEE
15H30 A 16H30
(élémentaire)
jeudi
mardi
vendredi
jeudi
vendredi
OU
1ère période : du jeudi 01/09 au mardi 18/10/2016
lundi
mardi
jeudi
vendredi
2ème période : du jeudi 3 /11 au vendredi 16/12/2016
Lundi
mardi
jeudi
vendredi
INSCRIPTION 2ème TRIMESTRE 2016/2017
DU MARDI 3 JANVIER AU VENDREDI 7 AVRIL 2017
ACTIVITE
ACCUEIL MATIN
7H30 A 8H05
ACCUEIL
MERCREDI
11H15 A 12H00
INSCRIPTION
lundi
mardi
mercredi
vendredi
mercredi
2ème trimestre : lundi
3ème
RESTAURATION
SCOLAIRE
jeudi
lundi
mardi
jeudi
vendredi
OU
période : du mardi 3/01 au vendredi 10/02/2017
mardi
jeudi
vendredi
4ème période : du lundi 27/02 au vendredi 07/04/2017
lundi
mardi
jeudi
vendredi
Votre enfant fait-il l’objet d’un protocole d’Accueil
Individualisé (enfant allergique) oui
non
Menu « sans porc »
Menu « sans poisson »
2ème trimestre : lundi
ACCUEIL
PERISCOLAIRE
15H30 A 16H30
(maternelle)
3ème
lundi
mardi
jeudi
vendredi
OU
période : du mardi 3/01 au vendredi 10/02/2017
mardi
jeudi
vendredi
4ème période : du lundi 27/02 au vendredi 07/04/2017
Lundi
mardi
jeudi
2ème trimestre : lundi
ETUDE DIRIGEE
15H30 A 16H30
(élémentaire)
mardi
vendredi
jeudi
vendredi
OU
3ème période : du mardi 3/01 au vendredi 10/02/2017
lundi
mardi
jeudi
vendredi
4ème période : du lundi 27/02 au vendredi 07/04/2017
Lundi
mardi
jeudi
vendredi
INSCRIPTION 3ème TRIMESTRE 2016/2017
DU LUNDI 24 AVRIL AU VENDREDI 7 JUILLET 2017
ACTIVITE
ACCUEIL MATIN
7H30 A 8H05
ACCUEIL
MERCREDI
11H15 A 12H00
INSCRIPTION
lundi
mardi
mercredi
vendredi
mercredi
3ème trimestre : lundi
5ème
RESTAURATION
SCOLAIRE
jeudi
lundi
mardi
jeudi
vendredi
OU
période : du lundi 24/04 au vendredi 2/06/2017
mardi
jeudi
vendredi
6ème période : du mardi 6/06 au vendredi 07/07/2017
lundi
mardi
jeudi
vendredi
Votre enfant fait-il l’objet d’un protocole d’Accueil
Individualisé (enfant allergique) oui
non
Menu « sans porc »
Menu « sans poisson »
3ème trimestre : lundi
ACCUEIL
PERISCOLAIRE
15H30 A 16H30
(maternelle)
5ème
lundi
mardi
jeudi
vendredi
OU
période : du lundi 24/04 au vendredi 2/06/2017
mardi
jeudi
vendredi
6ème période : du mardi 6/06 au vendredi 07/07/2017
Lundi
mardi
jeudi
3ème trimestre : lundi
ETUDE DIRIGEE
15H30 A 16H30
(Elémentaire)
5ème
lundi
mardi
vendredi
jeudi
vendredi
OU
période : du lundi 24/04 au vendredi 2/06/2017
mardi
jeudi
vendredi
6ème période : du mardi 6/06 au vendredi 7/07/2017
Lundi
mardi
jeudi
vendredi
Je soussigné(e)____________________________________________________
Autorise le personnel à prendre toutes les mesures qui s’imposent en cas
d’accident. (appel du médecin, pompiers, hospitalisation)
Atteste que mon enfant bénéficie d’une assurance responsabilité civile
Atteste par la présente avoir pris connaissance des tarifs et conditions
d’inscription
Atteste par la présente avoir pris connaissance des règlements (restauration
scolaire et/ou étude surveillée et/ou accueil périscolaire)
Fait à Montigny-lès-Metz, le
Signature
* Pour les enfants en garde alternée (présence de l’enfant une semaine/2) le service
scolaire étudiera le dossier au moment de l’inscription (cantine, périscolaire).
Document à fournir :

Jugement précisant les semaines de garde chez le père et la mère
A défaut, une attestation sur l’honneur des parents.