Double documents d`information post
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Double documents d`information post
Beauvais, le : M. ........................................... né(e) le............................... Durant votre séjour au Centre Hospitalier de Beauvais, hospitalisation du : .................................................... votre état de santé a nécessité un traitement transfusionnel. Les transfusions réalisées figurent dans votre dossier et sont éventuellement à la disposition de votre médecin traitant. Nous vous avons remis une ordonnance pour pratiquer dans un laboratoire une recherche d’anticorps irrégulier 1 mois après votre transfusion. Cet examen est important pour le cas où vous auriez besoin d’être à nouveau transfusé dans l’avenir. Nous vous rappelons que vous pouvez vous adresser, avec cette ordonnance, au laboratoire de votre choix, y compris au laboratoire du centre hospitalier de Beauvais qui est à votre disposition. Si vous souhaitez des renseignements complémentaires dans le domaine de la transfusion ou à propos des tests de dépistage, vous pouvez contacter ou prendre rendez-vous auprès du médecin correspondant d’hémovigilance : Dr Yves LAMBREY, Tel. 03-44-11-21-19 ou 03-44-11-21-46 Signature/cachet (prescripteur ou médecin du service actuel d’hospitalisation) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Par ailleurs, la législation nous faisant obligation de pouvoir justifier que cette information vous a été donnée par écrit, nous vous demandons de remplir les rubriques ci-dessous. Un double de cette note sera gardé dans votre dossier. Je soussigné, ............................................................................................. reconnais avoir été informé(e) de l’emploi de produits sanguins pour mon traitement, au cours de mon séjour au centre hospitalier de Beauvais, à partir du ...................... A remettre au patient ; garder le double dans le dossier transfusionnel V2-06-2006