coller - Club Subaquatique des Pompiers du Gard
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Fiche d’INSCRIPTION – Enfants et Adolescents Saison 2015 – 2016 Club Subaquatique des Pompiers du Gard & Aquanature 539 av Jean Prouvé - 30900 Nîmes Tel : 04 66 29 03 03 www.plongee-nimes.org Loi 1901 - Préfecture n° W302006128 - Jeunesse et Sp orts n°30 S 1506/10 - FFESSM n° 08.30.0358 - FFH n° 11/030/2540 - SIRET 527915763/00017 – APE 9312 Z NOM: ................................................................ PRENOM: .................................................................... Merci de COLLER VOTRE PHOTO ICI Né(e) le: ........ / .......... / .............. à .......................................... Profession: ....................................................... Téléphone: ............................................. E-MAIL: ......................................................... @ ................................... Pas d'agraffe, merci Accepteriez-vous d’être photographié et de retrouver les photos sur notre site Internet ou que celles-ci servent à la promotion de notre association? Cocher la case en cas de refus. REFUS ADRESSE: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. CODE POSTAL: .................................. VILLE: ......................................................................................................... PERSONNE à PREVENIR en cas d’accident Nom: ........................................................................... Téléphone: ............................................ Allergies: ...................................................................................................................................... VOTRE FORMATION Niveau actuel: ......................................................................................... Date d’obtention: ................................. Cursus enfant (8-12ans) BRONZE ARGENT OR Cursus junior (>13ans) N1 Autre diplôme sportif: ............................................................................................................................................ Niveau préparé pour la saison: Entraînements piscine: Période scolaire exclusivement! Piscines (60 séances): Lundi de 21h00 à 22h30 Cotisation: € Fosse: € Assurance: € Montant total: € CHQ ou ANCV ........ / ....... / 201… N° Licence FFESSM: A - ..... - ............ Niveau pratiqué: de 12h à 13h30 . Calendrier de la fosse et des cours sur le site internet : http://www.plongee-nimes.org/calendrier Nouveaux adhérents: Anciens adhérents: le Samedi 26 septembre de 12h à 13h30 (rdv 11h30 devant l’entrée) le Samedi 19 septembre de 12h à 13h30 puis selon calendrier LA COTISATION ANNUELLE ECOLE ENFANTS / ADOLESCENTS Séances Lundi ou Mercredi exclusivement : Séances Samedis AQUATROPIC exclusivement : Juniors (initiés >10ans) et Adolescents (>12ans) : Enfants de moins de 12ans : 115€ 110€ (14 séances) 90€ (9 séances) Le Code du Sport (Article L321-4) impose à tout groupement sportif d'informer et de proposer à ses membres la faculté de souscrire une garantie Assurance complémentaire Individuelle Assistance. ASSURANCE COMPLEMENTAIRE INDIVIDUELLE ACCIDENT : 19€50 EN ATTENTE DU TARIF DEFINITIF à l’ordre du Cabinet Lafont. Pour tout autre type d'assurance (Loisir, Pro, …) cf. tableau joint. LES CONDITIONS D'ADHESION cf. Règlement intérieur du 25 février 2011 8 ans au moins. Pour les mineurs fournir une autorisation écrite des parents. COPIE du certificat médical de Non Contre-Indication à la pratique de la Plongée sous-marine (de – 3 mois) et TYMPANOMETRIE pour les premières licences (ORL ou Généraliste). Niveau souhaité: Certificat Médical: Spécialiste ORL Médecin Fédéral ou Hyperbare ou DU Plongée si > 12ans et inscrit pour le N1!!!! Médecin du Sport Autorisation Parentale: DATE : Samedi Aquatropic: Chèque(s)ou Coupons Sports à l’ordre de l’association « CSPG & AQUANATURE » Date d'inscription: cf. page suivante manuscrite à Pablo Neruda ou Mercredi de 21h00 à 22h30 au Fenouillet à partir de janvier ouverture des 2 séances piscine à tous les adhérents ! CADRE RESERVE AU CLUB Seules les COPIES des Certificats Médicaux, de l'Assurance Complémentaires et des Brevets seront acceptés! Merci de FOURNIR une COPIE de vos brevets hors FFESSM o Délivré par un médecin généraliste pour tous les niveaux de plongeurs (N1, 2 et 3), o Délivré par un médecin Fédéral ou Hyperbare ou DU Plongée pour les Enfants (Etoiles, Bronze, Argent et Or), o COMPETITIONS SPORTIVES : pour ceux qui sont intéressés par la PSP, il fait impérativement le modèle de certificat fédéral délivré par le Médecin Fédéral (prévoir de cocher la case spécifique pour la Plongée Sportive en Piscine!) Photo d’identité récente, Fiche d’inscription dûment remplie et signée, Cotisation annuelle, Demande de dérogations manuscrites pour les enfants entre 12 et 14ans souhaitant passer le niveau 1, rédigées par l'enfant et par ses parents auprès du Président du club. Merci de fournir un dossier complet avant d’accéder aux activités du club ! ou Je, soussigné, reconnais avoir pris connaissance des termes du contrat d’assurance dont je bénéficie du fait de ma possession de ma licence fédérale et de mon adhésion au club AQUANATURE. Je reconnais aussi avoir pris connaissance des conditions d’adhésion et du règlement intérieur propre à chaque section. Je m’engage à respecter toutes les prérogatives propres à mon niveau fédéral. SIGNATURE : (des parents pour un adhérent mineur légal) Fiche d’INSCRIPTION – Enfants et Adolescents Saison 2015 – 2016 Club Subaquatique des Pompiers du Gard & Aquanature 539 av Jean Prouvé - 30900 Nîmes Tel : 04 66 29 03 03 www.plongee-nimes.org Loi 1901 - Préfecture n° W302006128 - Jeunesse et Sp orts n°30 S 1506/10 - FFESSM n° 08.30.0358 - FFH n° 11/030/2540 - SIRET 527915763/00017 – APE 9312 Z AUTORISATION PARENTALE ou TUTELAIRE Je soussigné (Nom et Prénom) Agissant en qualité de * : : ........................................................... Père Mère Tuteur * Cochez la case correspondante Autorise (Nom et Prénom de l’enfant) : ..................................................... A pratiquer la Plongée Subaquatique au sein du CSPG & AQUANATURE pour la saison 2015-2016. Signature du ou des responsables : EQUIPEMENT MINIMUM : demandez-nous conseil Pour le bien-être de votre enfant nous vous demandons de les équiper de : • Palmes: elles doivent impérativement être 2,5 fois plus longues que le pied de votre enfant!! • Masque: il doit tenir posé sur le visage sans les lanières par simple aspiration par le nez!! • Tuba: l'embout doit être adapté à la dentition de votre enfant • et d’un Tee-shirt type Lycra rouge de préférence CALENDRIER PROVISOIRE DE LA SAISON : cf. sur le Mémo à garder!