Info stage benjamin et décharge parentale

COMITÉ DU GARD de JUDO, JU JITSU, KENDO et D. A.
A l’attention des Présidents, enseignants et parents d’élèves
Stage de Toussaint 2015 Benjamins – Benjamines (nés en 2003-2004)
Le Comité du Gard de Judo organise, en partenariat avec le Conseil Départemental du Gard, avec le
Comité de l’Hérault de Judo, un stage bi-départemental :
Benjamins masculins et féminins, ceinture Jaune/Orange minimum, au dojo régional de Mèze
du samedi 17 octobre à 9h30 au dimanche 18 octobre à 17h00.
Ce stage se déroule en internat complet au Dojo Régional et au Centre Le Taurus, rue de la Méditerranée,
34140 Mèze.
Le coût de ce stage est de 45 €uros, il correspond au coût de l’hébergement et de la restauration.
Règlement à l’ordre du Comité du Gard de Judo, à envoyer : 17 rue Fernand Pelloutier, 30900 Nîmes.
Ce stage est déclaré auprès de la DDCS et le Comité du Gard de Judo est agréé par la CAF, et l’ANCV.
Nous acceptons donc les règlements avec : - des bons CAF
- des chèques-vacances
- des chèques-loisirs
- des coupons-sport
Les inscriptions doivent se faire par le club PAR EXTRANET : avant le 10 octobre 2015,
Dossier complémentaire à remettre au stage (décharge parentale) à télécharger sur EXTRANET.
Pour toutes informations, je me tiens à votre disposition :
Isabelle GONZALEZ : [email protected] ou 06 10 69 08 17.
Prévoir : - une tenue de sport : survêtement, baskets (pour courir), gants et bonnet
- un nécessaire de toilette
- une trousse de premiers soins : pansements, élastoplaste, coalgan ….
- kimono
- passeport sportif à jour (licence et certificat médical saison 15/16)
- affaires de rechange.
Les draps et couvertures sont fournis.
Isabelle Gonzalez
Conseiller Technique Départemental
17 RUE FERNAND PELLOUTIER - 30900 NIMES - Tel : 04 66 21 89 21 – Fax : 04 66 21 90 98
E-mail : [email protected] – Site : http://comite-gard-judo.fr/
COMITÉ DU GARD de JUDO, JU JITSU, KENDO et D. A.
Stages bi-départementaux benjamins, Décharge de responsabilité valable pour les stages :
-
du samedi 17 octobre 2015 à 9h30 au dimanche 18 octobre 2015 à 17h00, au dojo régional de Mèze,
(inscription avant le 10 octobre 2015)
du samedi 20 février 2016 à 9h30 au dimanche 21 février 2016 à 17h00, au dojo régional de Mèze,
(inscription avant le 13 février 2016).
Je soussigné (nom du responsable de l’enfant) : ……………………………………………………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………….……………………….
………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal : ……………………….. Ville : ……………………………………………………………………………………….
Tel domicile : …………………...….. Portable : ……………………………… Mail : ……………………………………………
- autorise mon enfant : NOM............................................................ PRENOM................................................................
Né(e) le : ............................................. A : ..............................................................................
Numéro de Sécurité Sociale ……………………………………… Mutuelle (Nom et N°) : …………………………………………
Club : ………………………………………………………..
N°licence : …………………… …………………
Professeur : ………………………………………………..
Tel Professeur : …………………………………….
- à participer aux stages suscités,
- déclare expressément décharger l’encadrement de ces stages, de toute responsabilité concernant le déplacement de mon (mes)
enfant (s) de mon domicile au lieu du stage, ainsi que pour le retour, durant les stages ou à la fin de ceux-ci.
- certifie que mon fils ou ma fille est à jour de tous ses vaccins
- certifie avoir produit le certificat médical de non contre-indication à la pratique du judo en compétition datant de moins d’un an
En cas d’urgence :
- J’autorise l’encadrement à faire pratiquer tout soin médical urgent (y compris une hospitalisation) ou toute intervention qui
s’avèrerait indispensable conformément aux prescriptions du corps médical consulté (en cas de refus rayer la mention).
A défaut il ou elle sera pris(e) en charge par les services d’urgence.
- Je m’engage à régler, dans les plus brefs délais, les frais inhérents aux mesures prises.
Votre enfant suit-il un traitement ?
O oui
O non
Si oui, lequel (joindre l’ordonnance avec les médicaments) : …………………………………...……………………………………..
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Observations médicales :(Allergie : asthme, médicamenteuses, alimentaires ; crises, blessures ou maladies récentes… et
conduite à tenir) : …………………………………………………………………………………………………………………………...
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…………………….…………………………………………………………………………………………………………………………...
Aliments prohibés : ………………………………………………………………………………………………………………………
Les parents ou tuteurs légaux :
NOM et PRENOM : ………………………………………………………
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
Personnes à prévenir en cas d’urgence :
NOM : ……………………………………………
Qualité : …………………… Tél : …………………………………
NOM : ……………………………………………
Qualité : …………………… Tél : …………………………………
17 RUE FERNAND PELLOUTIER - 30900 NIMES - Tel : 04 66 21 89 21 – Fax : 04 66 21 90 98
E-mail : [email protected] – Site : http://comite-gard-judo.fr/