Fiche inscription accueil jeunes
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Fiche inscription accueil jeunes
Maison des Jeunes et de la Culture Intercommunale Colleville-Montgomery, Hermanville sur mer. . 5, rue Grande 14880 Colleville Montgomery :02 31 97 56 78 : 02 31 97 67 89 Fiche d'inscription 201…/201… ACCUEIL N° d’Adhérent : ................ NOM DE L’ENFANT : ......................................... MASCULIN FEMININ PRENOM : ..................................................... DATE DE NAISSANCE : ......../........./.......... AGE : ............. adresse mail des parents: …........................................................@..................................... PARENTS : PERE :................................. NOM MERE : …………………... Prénom TUTEUR :........................… PERE :.......................................... MERE :......................................... TUTEUR : .................................... Employeurs des parents:........................................................................................................... Pour les enfants du service ASE : nom et prénom de l'assistant(e) maternel(le): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… RESPONSABLE LEGAL : PERE NOM : ………………….... MERE TUTEUR Prénom : ………………........... Adresse : …………………………………………………………………………………….…......... …………………………………………………………………………………………………............ Téléphone : …………………….... PERSONNE A PREVENIR EN CAS D'ACCIDENT 1) NOM : ………………………………………… TEL : ……………………………. 2) NOM : ………………………………………… TEL : ……………………………. Observations et recommandations (médicales ou autres) Accueil 2014-2015 Site Internet: www.mjc-colleville-hermanville.fr 1 ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. N° de Sécurité Sociale : ………………………………………………….………… et nom de l'assuré…………………………………………………….. RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES: ● Allocataires CAF □ ● Allocataires MSA □ ● Allocataires CAF Maritime □ Nom et prénom de l'allocataire..................................................................N°allocataire............................................................ Quotient familial............................................................................ Merci de bien vouloir nous joindre votre attestation de quotient familial (OBLIGATOIRE) AUTORISATIONS DIVERSES Je soussigné(e).........................................................................................................autorise : a : Le responsable et l'équipe d'animation à prendre en cas d'urgence et dans l'impossibilité de me contacter, toutes les dispositions nécessités par l'état de mon enfant : intervention d'un médecin, intervention chirurgicale, anesthésie générale, transfusion sanguine. b: Mon enfant à utiliser les différents modes de transports pour suivre les animations. c : Mon enfant à rentrer seul après l'activité: □ oui □ non d : La MJCI à publier des photos de mon enfants pendant les activités. e : Je déclare avoir contracté une assurance Responsabilité Civile pour les activités extrascolaires de mon enfant Je m'engage à fournir: ● Une fiche sanitaire de liaison dûment remplie Fait à ....................................... le...................... Signature du Responsable Légal Accueil 2014-2015 Site Internet: www.mjc-colleville-hermanville.fr 2