Abonnement PASS LIBERTE

N° DOSSIER : 2016 2 Rue Henri Pluyaud - 23000 La Souterraine
Tél : 05 55 63 07 76 – fax 05 55 63 74 22
Ligne routière N°15 La Souterraine - Felletin
Fiche d’inscription Abonnement PASS LIBERTE
1 - Bénéficiaire de l’abonnement
Madame
Monsieur
Nom : ____________________________________ Prénom : ______________________________
Né(e) le : ____ / ____ / ________ à : ____________________________
N°_______ Rue, av. bd _____________________________________________________________
Code postal ____________ Commune _________________________________________________
Téléphone : ___-___-___-___-___
Mail : ___________________________@_________________
J’accepte de recevoir par SMS sur le numéro indiqué ci-après les informations concernant la ligne
(modifications temporaires d’horaires, d’itinéraires, perturbations…) : ________________________________________________
2 - Catégorie de l’abonnement :
Première demande
Renouvellement
Pass Liberté Hebdo (7 jours glissants)
Duplicata (Frais de dossier pour duplicata : 5.00€ TTC)
Pass Liberté Mensuel (1 mois glissant)
Merci de préciser à partir de quelle date votre carte doit être effective (début du prochain abonnement souhaité) :
-----------/----------/----------- (attention les 1ères cartes ne seront délivrables que pour une utilisation au 01-09-2016)
Nature de vos déplacements :
Domicile / Travail
Loisirs
Autres (à préciser) :
3 - Trajet
Point d’arrêt ou gare de départ _______________________________________________________
Point d’arrêt ou gare d’arrivée ________________________________________________________
Votre carte sera valable uniquement pour le trajet indiqué ci-dessus.
Possibilité de le modifier en vous rendant directement dans notre agence.
4 – Confirmation
Votre carte est gratuite (sauf duplicata en cas de perte ou vol).
Elle est valable à partir de la 1ère validation à bord ; elle est rechargeable auprès du conducteur dans le
car, 5 jours avant l’expiration du Pass Liberté en cours d’utilisation.
Merci de fournir une photo d’identité.
Merci de préciser de quelle manière vous souhaitez recevoir votre carte :
Retrait à l’agence (Voyages Géfleur – La Souterraine)
Envoi par voie postale ; merci de préciser vos coordonnées :
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Signature précédée de la mention « lu et approuvé »