Poignet traumatique du sportif… du terrain au cabinet médical

Poignet traumatique du sportif…
du terrain au cabinet médical
Professeur Dominique Le Nen
Service de Chirurgie orthopédique Traumatologique et Plastique, CHU BREST
Centre François Viète, Université des Sciences et Techniques (EA 1161) NANTES
Journée de printemps de la SMSB – 6 juin 2009
1
Les sports …
• En augmentation
• Tous les âges
• Tous les types
2
Les circonstances …
• Traumatiques vraies
• Micro-traumatiques
3
Les circonstances …
• Chute en flexion dorsale sur le poignet
• polymorphisme lésionnel
• analyse parfaite et complète :
- du radius
- du carpe
- du cubitus
4
Quelques entités…
• Traumatismes radiaux du poignet plutôt
trauma:
- fracture du scaphoïde
• Traumatismes ulnaires du poignet plutôt microtrauma:
- atteinte du carrefour RUD
- pseudarthrose de l’apo unciforme de l’hamatum
- pathologies micro-traumatiques du pisiforme
5
Quelle que soit l’entité…
Bilan du poignet ++
- aigu :
- chronique:
- orientation :
• torsion ligaments +++
• chute fracture et/ou ligament
6
• Radiographies standard
•
•
•
•
-
Mobilité
Force
Retentissement douleur
Examen:
douleur globale, localisée
tuméfaction
F+P
• Scanner
arthroscanner
IRM
scintigraphie
arthroscopie…!
Examen adapté ++
7
Fractures du scaphoïde
8
•
•
•
•
•
50 à 90% des fractures des os du carpe
Homme jeune, de 15 à 30 ans
Chute en FD du poignet
Littérature riche +++
Importance du diagnostic afin de prévenir :
- pseudarthrose (5 à 12%)
- nécrose (taux ?)
- cal vicieux
arthrose, terme ultime de ces complications
9
• 2 attitudes radicalement opposées
- plâtrer toute fracture occulte = excessif
- trier risque d’entraîner une méconnaissance
diagnostique complications
10
Limites de la prise en charge « classique »
• Sensibilité de la tabatière = signe cardinal
d’une fracture immobilisation plâtrée
…mais pas de fracture dans la majorité des cas !
11
Limites de la prise en charge « classique »
• Radiographies insuffisantes
• Non visibilité initiale de certaines fractures
( = fractures occultes)
• Variabilité inter observateur
12
Limites de la prise en charge « classique »
• Faux négatifs initiaux
= 1 à 20%
• Série de radio à 15
jours, mais le trait peut
n’apparaître qu’à…
- 4 ou 6 semaines
- voire 3 mois ou plus
13
Douleur de la tabatière anatomique
•
•
•
-
Classique. Valeur ?
Sensibilité +++
Spécificité +19% Parvizi et al (1998)
40% Freeland (1989)
- Fracture du trapèze ou de la styloïde radiale
- De Quervain, arthrose trapézo-metacarpienne
14
Sensibilité tubercule scaphoïdien
• Plus spécifique: 57% pour
Freeland (1989)
• Schubert (2000):
absence sensibilité tabatière
et tubercule exclut quasiment
le diagnostic fracture du
scaphoïde
15
Test de Powell et al
• Pronation + déviation
ulnaire douleur
localisée par le patient
dans la tabatière
anatomique
• Aucun faux négatif
• Mais peu spécifique
16
Parvizi et al
(1998)
215 patients
Groupe
fracture
Nbre de
positifs
Groupe non
fracture
Nbre de
positifs
Sensibilité
Spécificité
56
129
100%
19%
30%
100%
56
111
100%
30%
34%
100%
56
83
100%
48%
40%
100%
56
73
100%
54%
43%
100%
56
41
100%
74%
58%
100%
VVP VPN
STA
STU
DCA
STA + DCA
STA + DCA +
STU
Evaluation comparative de tests cliniques
17
Radiographies standard
• Incontournables pour le diagnostic initial et la
surveillance des fractures avérées
• Classiquement répétées
• Un diagnostic radiographique en urgence repose
sur la qualité des clichés et la pertinence de la
lecture radiographique
18
Quel bilan radiographique ?
Schnek 1
Schnek 2
19
Lecture radiographique
• Signes directs de fracture
- Loupe ++
- Pour Dias et al (1990), le seul signe non
équivoque de fracture = ligne claire à travers le
scaphoïde, une rupture de la corticale ou une
marche d’escalier
20
Lecture radiographique
• Signes directs de fracture
- Faux positifs :
. lignes de condensation transversales
. en périphérie : décroché de la ligne de maximum de
densité, saillie isolée ou aspect irrégulier d’un des
bords peuvent prêter à confusion
- Variabilité interobservateur, indépendamment de
l’expérience et de l’entraînement de l’observateur (Dias et
al, 1987; Tiel van Buul et al)
21
Lecture radiographique
• Signes indirects de fracture
- la ligne graisseuse périscaphoïdienne ou « scaphoid fat stripe »
(SFS)
- Test sensible (95% pour Terry et Cetti) mais non
spécifique d’une fracture
22
« Standard » bone scan
• Une scintigraphie négative après un
traumatisme avec suspicion de fracture
du scaphoïde exclut le diagnostic, aucun
faux négatif n’étant rapporté (Munk et al,
2000; Raby, 2001; Shewring et al, 1994; Tiel van Buul
et al)
• Valeur diagnostique incontestable d’une
scintigraphie négative
• Haute sensibilité, peu spécifique d’une
fracture du scaphoïde, nombreux faux
positifs : le pourcentage de vrais positifs
varie selon les séries de 37 à 93%
23
Radioscintigraphie quantitative
24
• Scintigraphie osseuse
- technique intéressante dans la détection des
fractures occultes du scaphoïde carpien où sa
sensibilité est proche de 100%, mais faible
spécificité
- négative, elle élimine une fracture
• RSQ
représente une amélioration
technique de la scintigraphie osseuse avec
une spécificité proche de 100
25
IRM
• Utilisée pour le diagnostic des fractures du
scaphoïde depuis 1996
• Supériorité de l’IRM dans la détection des
fractures occultes du scaphoïde par rapport aux
radiographies standard, radiographies répétées ou
macroradiographies (Gaebler et al, 1998; Kukla et al, 1997;
Schick et al, 1999; Brydie et al, 2003)
• Sensibilité et spécificité proches de100%
• Coût et accès +26
Kukla et al (1997)
25 patients suspects +
Radios normales
Fracture
scaphoïde
Fracture
avulsion
scaphoïde
Autre fracture
os du carpe
Lésion
ligamentaire
Normal
IRM
4
4
5
3
9
Rx répétées
3
2
4
-
16
Macro Rx
2
2
2
-
19
Rx scaphoïde
initiales
0
0
0
-
25
L’IRM donne plus d’informations sur l’os et l’état des parties molles (ligaments SL, TFCC)
27
Images IRM de fracture
Aspect IRM
T1
T2
Ligne de fracture
hyposignal
hyposignal
Œdème péri fracturaire
Hyposignal
hypersignal
28
Images IRM de contusion osseuse
• Contusion osseuse ( = bone bruise) : zone de signal diffus
sans atteinte linéaire sur l’une ou l’autre séquence
• Histologie : microfractures de l’os spongieux, fragments de
cartilage hyalin, œdème ainsi que saignement dans la
moelle graisseuse, entre les trabécules intacts d’os
lamellaires
• Etude de Bretlau et al (1999) :
Les fractures et les lésions osseuses n’ont pas toujours été confirmées
par l’analyse radiographique,
- soit parce que les fractures sont mal visualisées par la radiographie,
- soit qu’il s’agissait de petites fractures ayant rapidement consolidé
29
Dr Danièle Colin CHU Brest
30
31
32
33
Echographie
• Avantages théoriques :
non invasive, faible coût, rapidité
• Fiabilité et efficacité dans le diagnostic de fracture du
scaphoïde ?
- Bedford et al (1982), Shenouda et England (1985) :
résultats encourageants
- DaCruz et al (1988), Christiansen et al (1991): échographie
non fiable
34
Fracture confirmée par
Radiographie
Pas de fracture
à la radiographie
Total
Fracture écho
5
4
9
Pas de
écho
5
43
48
10
47
57
Munk et al (2000)
total
fracture
Munk et al : 57 patients; 4 faux positifs, 5 faux négatifs; sensibilité 50%, spécificité 91%
35
- Hauger et al (2002) :
. sur 54 patients, 5 fractures vraies reconnues
. sensibilité 100%, spécificité 98%
si critère «interruption corticale » retenu
. sensibilité 100%, spécificité 65%
si critère «anomalies des parties molles » retenu
Critère interruption corticale = clé du diagnostic
36
Tomodensitométrie
37
Valeur des
examens
Sensibilité
Spécificité
Radio
+-
++
Scinti
++
+-
RSQ
++
++ ?
Scanner
+-
++
IRM
++
++
L’IRM est certainement la méthode la plus sûre pour détecter une fracture
récente du scaphoïde lorsque la radiographie est négative
38
• Radio fracture visible traitement
• Radio pas de fracture aucun gold
standard
• Objectif = réduire incidence sur arrêt de
travail et immobilisation « abusive »
39
Traitement des fractures « avérées »
• Non déplacées:
- plâtre : type ? Durée ?
- chirurgie une tendance
•
-
Déplacées
chirurgie : foyer ouvert ou per-cutanée
montage : vis sans tête, broches, agrafes, plaques
contention : type ? durée moindre
• Bilan complet du poignet
- recherche autres lésions : LPLC réduite
40
Facteurs de non consolidation
• Fractures polaires proximales
• Fractures déplacées > ou = à 1 mm
• Fractures obliques (= non déplacées
instables)
41
Cas clinique
• Patient 22 ans
• Chute sur le poignet
• Œdème + douleur bord
externe de la tabatière
anatomique
• Bilan radiographique initial
Démarche diagnostique
42
Au final, quel bilan radiographique ?
bilan de face et de profil = bilan de « débrouillage » du poignet
incidences Schnek I et II = plus spécifiques du scaphoïde
43
Au final, quel bilan radiographique ?
bilan de face et de profil = bilan de « débrouillage » du poignet
incidences Schnek I et II = plus spécifiques du scaphoïde
44
Faux négatifs et pourquoi ?
45
Faux négatifs et pourquoi ?
• Radiographies insuffisantes
• Non visibilité initiale de certaines fractures ( =
fractures occultes)
• Variabilité inter observateur
Donc radio normales. Que faites vous?
46
CAT en urgence
• Classiquement immobiliser: comment ?
• Combien de temps ?
47
CAT en urgence
• Classiquement immobiliser: comment ?
• Combien de temps ?
• Que faites vous à la consultation suivante ?
- Le patient est indolore CAT ? Surveillance ? Durée ?
- Le patient est douloureux ?
48
CAT à 8-15 jours si douleurs persistantes
• Examen clinique : éliminer
une autre lésion ?
• Bilan radiographique
standard:
- fracture traiter
- pas de fracture
examens complémentaires:
suspicion de fractures
occultes
examen positif Immobilisation. Durée ?
Valeur
des
examens
Sensibilité
Spécificité
Radio
+-
++
Scinti
++
+-
RSQ
++
++
Scanner
+-
++
IRM
++
++
L’IRM est certainement la méthode la plus sûre pour
détecter une fracture récente du scaphoïde lorsque la
radiographie est négative
49
•
•
•
•
Le même patient, pdv
Consulte un an après
Douleurs du poignet en
force
Douleur pression
tubercule du scaphoïde
1. Diagnostic ?
2. Traitement ?
50
• Bilan radiographique
complet
• (Arthro)-scanner :
- recherche déplacement
sagittal ++
- résorption ext. Fr
Conduite thérapeutique ?
51
• Objectif =
rétablir l’anatomie du scaphoïde
• Méthodes
- abord dorsal (pôle prox)
• Facteurs décisionnels:
déplacement
résorption fracturaire
délai
ou palmaire (pôle distal)
• Indications :
- réduction par « déplissement »
- récente, non dépl, sans ou
- Greffe : quand ?
. spongieuse
. CS : non ou vascularisée
- ostéosynthèse:
peu résorption : vissage en
compression
- ancienne, dépl, résorption:
réduction + greffe +
synthèse
. non : greffe stable
. oui : broche, vis, agrafe
52
•
•
•
•
Vissage proximo-distal
Recul 4 ans
Asymptomatique
Mobilités poignet
complètes symétriques
• Engagé dans
l’armée…vis en place
53
Le poignet « ulnaire »
54
Entités ?
-
Chondropathies Lunatum, Triquetrum…
Pathologie ECU
Lésions TFCC
Lésions ligament luno-triquetral
Instabilité, arthropathie RUD
Pathologie piso-triquetrale
Fracture/pseudarthrose Uncus
TU
L
T
55
Entités ?
-
Chondropathies Lunatum, Triquetrum…
Pathologie ECU
Lésions TFCC
Lésions ligament luno-triquetral
Instabilité, arthropathie RUD
Pathologie piso-triquetrale
Fracture/pseudarthrose Uncus
TU
L
T
56
Pathologie du TFCC
• Dégénérative ou traumatique ! ?
• Pathologie régionale +++
- ulna long
- lésion TFCC +- LT
- chondropathie lunatum +- triquetrum
57
Entités ?
-
Chondropathies Lunatum, Triquetrum…
Pathologie ECU
Lésions TFCC
Lésions ligament luno-triquetral
Instabilité, arthropathie RUD
Pathologie piso-triquetrale
Fracture/pseudarthrose Uncus
TU
L
T
58
Pathologie post-traumatique du
pisiforme
59
60
• Patients âgés, arthrosiques
• Jeunes, travaux répétitifs
- sportifs : squash, badminton (Helal 1979)
- étiologie professionnelle fréquente
• Femme plus concernée
61
Diagnostic clinique aisé
Pathologie associée =
neuropathie ulnaire
•
•
•
•
•
•
22/66 patients : Carroll et Coyle, 1985
1/ 5 : Vastamä
Vastamäki, 1986
4/12 : Belliappa et Burke, 1992
3/26 : Nü
Nüesch, 1993
7/13 : Saffar et Duek, 2002
4/15 : Pierre, Chaise et Le Nen, 2003
S
P
62
Diagnostic paraclinique
• Radiographies
• Incidence axiale du carpe
• Profil à 30°
30° de supination
Scanner +/+/- Scintigraphie
63
Diagnostic paraclinique
64
Formes anatomiques : difficultés
Démembrement Ann Orthop Ouest 2000 (26 cas)
Groupe 1 : Les arthropathies primitives
Groupe 2 : Les arthropathies secondaires
sous gr 1 : fractures
sous gr 2 : luxations pisopiso-triqué
triquétrales
sous gr 3 : arthropathies douloureuses (instabilit
(instabilitéés, subluxations)
subluxations)
Groupe 3 : Les douleurs aprè
après neurolyse du mé
médian
Groupe 4 : Les corps étrangers
65
Traitement
Quelques tentatives de traitement conservateur !
• Réduction aprè
après luxation (1 cas SchadelSchadel-Hopfner 2003)
instabilité
instabilité arthrose
• Une luxation : traitement conservateur : succè
succès (Sharara, 1993)
• Une luxation ré
réduite, mais ensuite reluxation exé
exérèse du
pisiforme (Minami, 1984)
66
Traitement
Technique de choix = exérèse
du pisiforme
•
•
•
•
Abord cutané brisé
Exérèse en sous-périosté
Ouverture exploration du Guyon
Attelle en légère FP 15 jours
67
Traitement
Technique de choix = exérèse du pisiforme
• Efficacité
Efficacité de la pisiformectomie
sauf sujet jeune (Trail, Vastamä
Vastamäki)
et sé
séquelles traumatiques (Nü
(Nüesch)
•
•
•
•
85 % bons ré
résultats pour Carroll et Coyle (1985)
77 % Belliappa et Burke (1992)
69 % Saffar (2002)
80 % Pierre, Le Nen (2003)
68
Pseudarthrose de l’apophyse
unciforme de l’os crochu
69
Généralités
• 2% des fractures des os carpe
• Méconnue pseudarthrose
• Lésions associées, parfois mode de révélation : nerveuses,
tendineuses
• Diagnostic différentiel :
- os hamuli proprium (Mouchet, 1939) = os crochu bipartite
- Pathologie piso-triquétrale
- Tendinopathie du FCU (golfeur), calcifications dans le
cadre d’un rhumatisme à hydroxyapatite
70
Généralités
• Mécanisme :
- direct : choc d’un manche : club de golf,
raquette (tennis, squash)... plongeur de haut
vol (Le Viet)
- indirect : traction sur RF, ou FCU
71
Clinique
Mode de révélation
•
-
Douleur
3cm sous et 1 cm en dehors pisiforme
Ou encore 2 cm surligne joignant pisi à tête de M2
Abduction contrariée auriculaire
IC poignet
Pression axiale tête de M4 et M5
•
Atteinte nerveuse : paresthésies atteinte objective
(7/10 cas, Le Viet, 1993)
•
•
Atteinte tendineuse (4 tendinite, Le Viet, 1993)
(compression vasculaire : test d’Allen)
72
Examens complémentaires
•
•
•
•
-
Incidence axiale du canal carpien
Incidence de profil (Akahane, 2000)
Scintigraphie
Scanner +++
pseudarthrose
consolidation partielle (David, 2003)
• Etude de Kato (2000) : 16 fractures.
radio de face: 31%
incidence du canal carpien : 43%
profil à 30° supination: 80%
scanner: 100%
73
Traitement
Résection (Le Viet, 1993)
• Voie antibrachiopalmaire : 3ème EIM puis le long du FCU
• Ouverture du canal carpien : explo fléchisseurs
• Ouverture de la loge de Guyon : exploration paquet VN
•
•
•
•
ulnaire
Résection sous-périosté de l’apophyse unciforme
Abrasion irrégularités osseuses
Fermeture capsulaire, immobilisation 15 jours
Résection = Gold standard
74
Traitement
Ce qui ne semble plus d’actualité
• La greffe osseuse (Watson 1989)
• L’abord latéral (Ahsoh, 1989)
75
Traitement
Conséquences de la résection ?
• Effet pas bien connu
• Etude biomécanique (Demirkan, 2003)
-
étude cadavérique du retentissement sur fléchisseurs
diminution de la force des fléchisseurs (11 à 15%)
FCP : 7 à 11 mm d’augmentation de course tendineuse
FCP de l’auriculaire glisse en ulnaire de 4 à 5 mm
cette étude suggère que la prise de force pourrait être
diminuée après excision
76
Traitement
Résection
•
-
Le Viet (1993)
10 dont 8 sportifs
6 sur 10 : même niveau sportif, pas de perte de grasp
9 sur 10 ont repris le sport
Autres : lésions associées (tendon, nerf ulnaire)
77
Traitement
Résection
•
-
Aldridge (2003)
7 golfeurs compétiteurs traités par résection
Disparition complète des douleurs
Même niveau sportif ++
•
-
David (2003)
8 pseudarthroses partielles symptomatiques
Même niveau sportif
Force du grasp non affectée
Pas de douleur résiduelle
78
Traitement
Ultrasons (Fujioka 2004)
• 2 cas : joueurs de baseball
- ultrasons pulsés à faibe intensité
- séances de 20 mn pendant 4 mois
• disparition des douleurs, fusion (Scanner)
79
«Les lésions peuvent s’associer»
• Garcia-Elias 1996 : 1 association fracture
apophyse unciforme, fracture base M5,
subluxation pisiforme
• Une luxation simultanée de l’os
hamatum et du pisiforme
- Pai,1993: 1 cas
- Gainor, 1985: 1 cas
80
Conclusion
Scaphoïde : toujours y penser
Pathologie du bord ulnaire du carpe =
- Entité
- Etiologies multiples
- Examen systématique
- Y penser devant tout trauma ou douleur du poignet
- Traitement difficile :
• erreurs d’appréciation : clinique  imagerie
• sujets jeunes
• du plus simple au plus «agressif »
81