Fiche d`inscription Châtel 2017 adulte

CENTRE D’INITIATION AU SKI RHIN HARDT
Mairie d’OTTMARSHEIM 20 rue du Général de Gaulle 68490 OTTMARSHEIM
Châtel 2017
FICHE D’INSCRIPTION SEJOUR DE SKI CHATEL SAISON 2017 - ADULTE (s)
Modalités d’inscription : compléter et signer chaque document et retourner pour le 12/01/2017
Cette fiche d’inscription
Règlement et recommandations
Joindre :
2 chèques de 245€ (deux cent quarante-cinq€) chacun.
Le 1er sera encaissé dès l’inscription, le second après le 22 janvier 2017.
(!!! Les chèques vacances, bons vacances et tickets restaurants ne sont pas acceptés)
L’inscription ne sera effective qu’à réception de tous les documents à fournir
Renseignements administratifs :
Adulte 1 : Nom : ................................Prénom :................................Né(e) le.....................................
Numéro de sécurité sociale : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ _ / _ _ _ /_ _
Adresse du Centre de sécurité sociale : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N° de portable : …………................................
Niveau de ski si souhaite intégrer un groupe :
Etoiles :
1
2
3
Fléchette
Flèche
Chamois
autres
Nombre de saisons de ski :...........Nom du moniteur de la saison dernière……..................……….....
Adulte 2 : Nom : ................................Prénom :................................Né(e) le.....................................
Numéro de sécurité sociale : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ _ / _ _ _ /_ _
Niveau de ski si souhaite intégrer un groupe :
Etoiles :
1
2
3
Fléchette
Flèche
Chamois
autres
Nombre de saisons de ski :...........Nom du moniteur de la saison dernière……..................……….....
Adresse du Centre de sécurité sociale : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N° de portable : …………................................
N° de Tél domicile:.....................................................
Adresse :…………………………………………………………………............................…….................
.............................................................................................................................................................
Email :....………………………………………………………………………………..………………………
Assurance Responsabilité Civile (compagnie et N°) : …...………………………………………….........
Président
MANGOLD Jacky
57, rue de la paix
F-68490 CHALAMPE
 03 89 26 20 32
[email protected]
Trésorier
COMTE Michel
42, rue du Canal d’Alsace
F-68490 HOMBOURG
 03 89 26 22 17
[email protected]
Secrétaire
COMTE Marie-Madeleine
42, rue du canal d’Alsace
F-68490 HOMBOURG
 03 89 26 22 17
[email protected]
Association de droit local à but non lucratif
Directeur technique
JUILLERET Didier
19, rue des Landes
F-68490 HOMBOURG
 03 89 26 29 17
[email protected]
CENTRE D’INITIATION AU SKI RHIN HARDT
Mairie d’OTTMARSHEIM 20 rue du Général de Gaulle 68490 OTTMARSHEIM
Châtel 2017
En cas de soins d’urgence
Le document est non confidentiel. En cas de besoin, il sera transmis au service de soins. Si vous
souhaitez transmettre des informations confidentielles, vous pouvez le faire sous enveloppe
fermée à l’intention du médecin appelé à intervenir.
Nom et n° de téléphone d’une ou des personne(s) à prévenir
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Règlement :
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement, de l’avoir lu et par ma signature j’en accepte
les termes.
Date .................................... Signature(s)
Location du matériel :
La distribution du matériel de ski aura lieu au sous-sol de l'école de PETIT-LANDAU
 Le mercredi 07 décembre 2016 de 15h à 18h00
 Le mercredi 11 janvier 2017 de 15h à 18h00
Les dates de retour du matériel sont :
 Le mercredi 26 avril 2017 de 15h à 17h
 Le mercredi 3 mai 2017 de 16h30 à 18h
Pour la saison 2017 les tarifs de location restent inchangés :
 Skis et bâtons 30 Euros
 Chaussures 30 Euros.
Une caution de 150 €uros sous forme de chèque (non encaissé) sera demandée.
Elle restera néanmoins acquise et sera encaissée en cas de non-respect des dates de restitution
du matériel.
Le paiement se fera uniquement par chèque au nom du C.I.S. RHIN HARDT
En cas d'empêchement, prenez contact avec : M. JUILLERET Didier Tél. 03.89-26-29-17.
Pour info :
Une réunion d’information sera organisée le samedi 14 janvier 2017 à 10h30
au club house du complexe sportif de Hombourg (derrière la salle des fêtes).
Président
MANGOLD Jacky
57, rue de la paix
F-68490 CHALAMPE
 03 89 26 20 32
[email protected]
Trésorier
COMTE Michel
42, rue du Canal d’Alsace
F-68490 HOMBOURG
 03 89 26 22 17
[email protected]
Secrétaire
COMTE Marie-Madeleine
42, rue du canal d’Alsace
F-68490 HOMBOURG
 03 89 26 22 17
[email protected]
Association de droit local à but non lucratif
Directeur technique
JUILLERET Didier
19, rue des Landes
F-68490 HOMBOURG
 03 89 26 29 17
[email protected]