docChèques Bureautique Dossier de candidature
download 
Plainte Transcription
Chèques Bureautique Dossier de candidature
1 Chèques Bureautique Convention CRMP n°RR73 2013 Q 0147 03 Dossier de candidature 2 rue Cabanis – 31240 L’Union Tél 05 62 89 26 36 – Fax 05 61 35 66 28 – E-mail : [email protected] Sarl au capital de 30 000 € - RCS Toulouse B 353 232 598 – APE 8559 B – SIRET 353 232 598 00030 CPPU - Fiche formation - Version 1.0 2 1. ETAT CIVIL Nom ..................................................... Photo Prénom ................................................. Né(e) le _ _ / _ _ / _ _ à ........................................................................ Numéro de sécurité sociale : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adresse : .......................................................................................................... ......................................................................................................................... Code postal : _ _ _ _ _ Ville :…………………………………… Tél. : 05 - 06 - - - - - - - - - Em@il : ............................................................................................................ 2. SITUATION Demandeur d’emploi Salarié OU Primo (n’ayant jamais travaillé) - non primo Poste occupé : ....................................... N° identifiant : _ _ _ _ _ _ _ Type de contrat : ................................... _ Pôle Emploi dont vous dépendez : ................... Date d’embauche : ................................ Date d’inscription : _ _ / _ _ / _ _ Entreprise : ............................................ Date de chômage depuis le dernier emploi : ............................................................... __/__/__ ............................................................... 3. REMUNERATION POLE EMPLOI ARE (Allocation de Retour à l’Emploi) ASS (Allocation de Solidarité Spécifique) Allocation d'insertion RSA (Revenu de Solidarité Active) Autre (à préciser)............................................. . Aucune 4. PUBLIC SPECIFIQUE CIVIS PARE Contrat d’insertion dans la Vie Sociale Projet d’Aide de Retour à l’Emploi RSA TH Revenu de Solidarité Active Travailleur Handicapé 2 rue Cabanis – 31240 L’Union Tél 05 62 89 26 36 – Fax 05 61 35 66 28 – E-mail : [email protected] Sarl au capital de 30 000 € - RCS Toulouse B 353 232 598 – APE 8559 B – SIRET 353 232 598 00030 CPPU - Fiche formation - Version 1.0 3 5. NIVEAU Date de fin de scolarité : _ _ / _ _ / _ _ Dernier diplôme obtenu : ................................. Niveau (avec ou sans diplôme obtenu) : VI - fin de scolarité III - BTS – DUT – DEUG V - CAP/ BEP II - Maîtrise ou licence IV - BAC I - Ingénieur ou supérieur 6. PRESCRIPTEUR Merci d’indiquer le Lieu de la structure et le Nom de votre conseiller Pôle Emploi : .................................. Mission Locale : ............................. REGION : ....................................... M (me) ............................................ Service Emploi : .............................. Organisme de Formation : ............... Autre : ............................................. 7. VOTRE OBJECTIF Accès à l’Emploi => métier visé ..................................................................................................................... Accès à la Formation => intitulé de la formation visée suite au Chèque bureautique et niveau ................... ......................................................................................................................................................................... NB : Je reconnais par ailleurs avoir pris connaissance du règlement intérieur, avoir souscrit un contrat d’Assurance Responsabilité Civile et fourni une copie de l’attestation correspondante au CPPU au plus tard le jour de mon entrée en stage. Date et Signature ________________________ 2 rue Cabanis – 31240 L’Union Tél 05 62 89 26 36 – Fax 05 61 35 66 28 – E-mail : [email protected] Sarl au capital de 30 000 € - RCS Toulouse B 353 232 598 – APE 8559 B – SIRET 353 232 598 00030 CPPU - Fiche formation - Version 1.0 4 8. EN CAS D'ACCIDENT OU DE MALADIE Groupe sanguin : ................................ Médecin de famille : Nom : ............................................................................................................................ Ville : ............................................................................................................................. Téléphone : ................................................................................................................... Nom et n° de téléphone des personnes à prévenir : ......................................................................................................................... En cas d'urgence, vers quel établissement souhaitez-vous être dirigé : Clinique : .......................................................................................................... Hôpital : ............................................................................................................ Autorisez-vous la Direction du CPPU à faire appel pour ce transport : Au Samu : OUI NON A un ambulancier : OUI NON Observations éventuelles (problèmes de santé, antécédents familiaux, allergies, etc..) : ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Autorisation de soins d'urgence : Pour les personnes majeures : Je soussigné(e) (nom, prénom) : ..................................................................... Pour les personnes mineures : Je soussignée(e), M, Mme, Melle* ................................................................... Agissant en qualité de Père - Mère – Représentant légal, * Autorise la Direction du CPPU à prendre les mesures nécessaires en cas d'urgence. A L’Union, le Signature *Rayer les mentions inutiles. 2 rue Cabanis – 31240 L’Union Tél 05 62 89 26 36 – Fax 05 61 35 66 28 – E-mail : [email protected] Sarl au capital de 30 000 € - RCS Toulouse B 353 232 598 – APE 8559 B – SIRET 353 232 598 00030 CPPU - Fiche formation - Version 1.0
