fiche d`inscription
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ASMA DU NORD La tournée du Cirque Arlette GRUSS avec L’ASMA du Nord site : asmadunord.free.fr Votre ASMA vous propose une séance au Cirque d’Arlette Gruss dans différentes villes du département La tournée du Cirque se fera sur les villes de Lille, Dunkerque et Valenciennes. Des places sont réservées pour l’ASMA sur les différents sites. - Dunkerque, le Dimanche 27 mars à 15h - pôle Marine – Quai de Leith - Lille, les Dimanches 6 et 13 mars à 14h - champ de mars - Valenciennes, le Dimanche 17 avril à 14h – parking Lacuzon Vous Nous vous invitons à vous y inscrire en cochant la séance de votre choix au moyen du bulletin d’inscription ci-après. Ce document est à compléter et à retourner avec la mention « CONFIDENTIEL » sur l’enveloppe pour le 8 février 2016 (dernier délai) accompagné du règlement à : Lucette BRION - ASMA DDPP du Nord 95 Boulevard Carnot - CS 70010 - 59046 – LILLE Cedex Tel : 03 28 07 22 25 Pour info : Le prix coûtant du fauteuil en seconde classe est de 14€ Pensez SVP à diffuser à vos collègues retraités. Merci pour eux Cirque Arlette GRUSS BULLETIN D’INSCRIPTION Avant le 8 février 2016 dernier délai avec le paiement mention « CONFIDENTIEL » sur l’enveloppe SVP Merci NOM………………………………………………… PRENOM………………………………………………… Établissement (obligatoire) ……………………………………… Cette sortie est réservée aux personnels ASMA du Nord en priorité TARIF UNIQUE 7 € x …………………… = TARIF EXTERIEUR 14 € x ………………….. (sous réserve de places disponibles) = Lieux des séances : Dunkerque le 27/03 □ Lille le 6/03 □ Lille le 13/03 □ Valenciennes le 17/04 □ NOM DE CHAQUE PARTICIPANT A COMPLETER OBLIGATOIREMENT Nom Prénom Lien avec l’Agent ASMA / Extérieur