Imagerie Hépatique

Imagerie Hépatique
Mis à jour le 13/08/2010 par SFR
Imagerie Hépatique
Sébastien Aubry (1), Benoît Dupas (2)
(1) Service de Radiologie A - Hôpital J. Minjoz, CHU Besançon - France
(2) Service de Radiologie et imagerie médicale - CHU Nantes - France
Comme chaque année, l'imagerie hépatique était bien représentée au congrès de la RSNA 2005
puisqu'elle faisait l'objet de 9 séances scientifiques, et 67 posters scientifiques, sans compter quelques
intéressants posters éducatifs et les nouveautés informatiques présentées à l'Info-RAD.
Ci-dessous sont présentés les points forts et les innovations qui nous ont marqué concernant les
innovations techniques, les lésions focales hépatiques, les traitements percutanés des lésions focales
hépatiques, les hépatopathies diffuses, et les nouveautés informatiques.
Innovations techniques
En IRM, la poussée de l'IRM 3 Tesla est encore insensible dans l'imagerie hépatique, et, selon Mitchell
(1), le meilleur compromis actuel reste l'IRM 1,5 Tesla, avec l'aboutissement des séquences 3D
dynamiques multiphasiques et de l'imagerie parallèle.
En TDM, le 64-Barrettes s'impose progressivement. L'isotropisme est confirmé (2), autorisant la
réalisation de reconstructions MPR de haute qualité, et la visualisation de branches artérielles
hépatiques et portales sous-segmentaires. Plusieurs études portent logiquement sur l'optimisation de la
technique d'acquisition et d'injection (3-7) en TDM multibarrettes, dont nous retiendrons que :
- les produits de contrastes iodés les plus concentrés (370 ou 400 Mg I/Ml) améliorent la visualisation et
la délimitation des tumeurs hépatiques hypervascularisées (7) ; Ils provoquent un rehaussement
vasculaire et parenchymateux jugé par certains meilleur (8), sinon équivalent (9;10), et sont plus
économiques (8).
- pour le diagnostic de carcinome hépatocellulaire (CHC), le déclenchement automatique au-delà de 150
HU doit se faire après un délai optimal de 15 s (6) (Injection d'une durée de 25 s, contraste iodé à 370
mg I/ml ).
Notons l'apparition d'un agent de contraste TDM à tropisme hépatobiliaire, sans excrétion rénale (11) :
Après injection IV de Fenestra LC®, il existe un rehaussement intravasculaire prolongé, suivi d'une prise
de contraste progressive du foie (maximale à 2-3 heures), puis d'une excrétion biliaire.
En échographie, peu d'innovations techniques cette année. Toutefois, devant le développement de la
chirurgie mini-invasive, Kruskal (12) a montré dans un poster très didactique l'intérêt de l'échographie
per-opératoire avec des sondes échographiques adaptées à la laparoscopie.
Lésions focales hépatiques
Détection
Notons l'apparition originale du Manganèse par voie orale en temps que produit de contraste IRM utile
dans la détection de métastases hépatiques : Une étude pilote (13) a montré l'augmentation sélective
du signal hépatique en pondération T1, améliorant le contraste relatif des lésions secondaires, trois
heures après administration orale de l'agent dilué dans 400 ml d'eau.
L'échographie de contraste à bas index mécanique confirme ses capacités dans la détection des
métastases (14). La séance (SSA-10) qui y était consacrée a été animée uniquement par des européens
(France, Italie, Grande-Bretagne) et des canadiens ; est-ce la surcharge pondérale des patients
américains qui freine le développement de cette technique aux Etats-Unis ? Une équipe canadienne (15)
rejette l'idée reçue concernant le caractère hypovasculaire des métastases au temps artériel : 94 % des
métastases sont hypervascularisées, toutes de manière temporaire plus ou moins fugace et précoce, et
apparaissent hypoéchogènes au bout de 45 secondes maximum.
Caractérisation
D'intéressantes études tomodensitométriques biphasiques portant sur la génétique des carcinomes
hépatocellulaires ont montré que :
- la présence d'artères internes est corrélée à la dédifférenciation et à l'expression de gènes de
prolifération (16),
- la présence d'un halo hypodense tumoral est corrélée avec l'expression de la protéine P53 (17).
L'étude TDM de la perfusion des lésions hépatiques pourrait être utile dans la caractérisation lésionnelle
(18), bien que de grandes séries n'aient pas encore été réalisées. Dans l'étude des CHC, elle
permettrait de distinguer le foie sain, les CHC bien différenciés, et la néoangiogenèse tumorale (19).
Dans le suivi des hépatopathies chroniques et des cirrhoses, le rôle de l'échographie de contraste se
confirme, car elle peut caractériser avec une efficacité globale de 95 % les lésions focales hépatiques
(20) ; Étant jugée utile (21) pour différencier les lésions bénignes des lésions précancéreuses ou
malignes, elle permettrait de diminuer le recours à d'autres modalités d'imagerie.
La cinétique de rehaussement en échographie de contraste des CHC par rapport aux autres tumeurs
hépatiques est bien connue (22), (23). Jang (23) a montré l'intérêt de l'étude lésionnelle jusqu'à 300
secondes, puisque le classique wash-out n'apparaît que dans 50 % des cas dans les 90 premières
secondes, alors qu'il concerne 93 % des CHC dans les 300 secondes.
Follow-up des lésions hépatiques
Au cours de la surveillance par IRM des localisations secondaires hépatiques de cancer colorectal
traitées par chimiothérapie des valeurs élevées du coefficient apparent de diffusion avant traitement
seraient prédictives d'une mauvaise réponse à la chimiothérapie (24), et inciteraient à adapter en
conséquence les protocoles de chimiothérapie.
La fusion d'images pondérées T2 et en diffusion a été baptisée par certains la TEP-IRM virtuelle (25),
cette technique serait très sensible pour détecter les tumeurs malignes abdominopelviennes (mais d'une
spécificité imparfaite).
Traitements percutanés des lésions focales hépatiques
La radiofréquence hépatique et la thermothérapie induite par laser se partagent les communications à
ce sujet, sans grande nouveauté cette année. Notons l'apparition d'aiguilles de radiofréquence
compatibles avec l'IRM (26), qui sont selon l'auteur simples et sûres, mais dont l'utilisation risque d'être
freinée par la disponibilité des machines en France. L'échographie de contraste (27) et la
synchronisation en temps réel de l'échographie aux données d'un TDM volumique (28) sont deux
méthodes récentes et efficaces pour améliorer le guidage de la radiofréquence sous écho.
La TEP-TDM serait utile dans le dépistage de récurrence après traitement par radiofréquence de lésions
qui présentent avant traitement une hyperfixation au FDG (29).
Hépatopathies diffuses - Cirrhose
Un des challenges actuels de l'imagerie est l'évaluation quantitative du degré de fibrose hépatique de
manière non invasive afin de surseoir à la biopsie hépatique. Plusieurs voies de recherche sont
explorées, en compétition, que seuls le recul et de grandes séries pourront départager :
- L'élastographie par résonance magnétique est, selon Yin (30), faisable et prometteuse : la mesure
directe de la rigidité du foie est réalisée par l'étude IRM de la propagation d'ondes acoustiques dans le
foie. Les foies sains étant significativement plus souples que les foies cirrhotiques.
- Hagiwara (31) a été récompensé pour son travail sur l'étude de la perfusion hépatique en IRM :
l'augmentation de la fraction artérielle, du volume de distribution, du temps de transit moyen, et la
diminution de la fraction portale sont proportionnelles au degré de fibrose hépatique.
- Tolia (32) et Hirohashi (33) plaident pour l'utilité du coefficient apparent de diffusion qui serait
significativement plus bas chez les patients cirrhotiques (lorsqu'on utilise des valeurs de b > 300
sec/mm2).
- En spectro-IRM, il existe une corrélation entre le rapport glutamate/lipide et le degré de fibrose
hépatique (34) de patients suivis pour virose C.
- L'analyse quantitative du signal hépatique sur des séquences en écho de gradient, après double
injection de contraste (SPIO + Gado), permet de déceler les zones de fibrose hépatiques, hyperintenses
dans un foie normal hypo-intense, et serait une méthode prometteuse de stadification de la fibrose
hépatique (35). Il existe en effet une corrélation inverse entre la chute du signal et le degré de fibrose
(33) (les bandes de fibrose apparaissant alors en relatif hypersignal par rapport au foie sain).
- Les résultats de l'élastographie ultrasonore (Fibroscan 502, EchoSens) sont corrélés au stade de
fibrose (36).
Informatique
Segmentation et volumétrie hépatique
La segmentation hépatique assistée par ordinateur est efficace, plus rapide et aussi précise que le tracé
manuel (37-39). Shin (40) propose de l'utiliser de manière routinière dans la volumétrie des localisations
secondaires hépatiques hypodenses. C'est également un outil utile avant une métastasectomie (41),
puisqu'elle permet de mesurer facilement et précisément le volume réséqué, et le pourcentage de foie
restant. Dans ce domaine, le logiciel Myrian® utilisé par une équipe montpelliéraine (39) semble
actuellement le plus abouti, et est très intuitif.
Fusion d'images
Nous ne pouvons qu'encourager l'utilisation du logiciel Osirix (42) (sous Mac-OS uniquement), qui, audelà de sa gratuité, est un excellent logiciel de visualisation et post-traitement DICOM. Il permet
également la fusion d'images (TEP-TDM ou TEP-IRM virtuelle).
Conclusion
L'imagerie hépatique est toujours bien représentée et ses séances très fréquentées. La fréquence des
lésions nodulaires hépatiques la place, de facto, aux premiers rangs en terme de santé publique.
Retenons finalement les propos de Mitchell (1) qui a rappelé que l'IRM, de surcroît non irradiante, est
actuellement l'examen de référence dans la détection, la caractérisation, et le suivi des lésions focales
hépatiques.
Références
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