Bulletin d`adhésion entreprise

CARCEPT-Prévoyance
BULLETIN D’ADHÉSION ENTREPRISE
RÉGIME DE PRÉVOYANCE COMPLÉMENTAIRE - SALARIÉS NON CADRES
Entreprises de transport non urbain
INFORMATIONS RELATIVES À L’ENTREPRISE
RAISON SOCIALE de l’entreprise :
SIGLE :
FORME JURIDIQUE :
ADRESSE DU SIÈGE SOCIAL :
CODE POSTAL :
VILLE :
TELEPHONE :
EMAIL :
N° SIRET :
@
DATE DE CRÉATION :
CODE NAF (ex-APE) :
ACTIVITÉ PRINCIPALE :
CCN N° IDCC :
ADRESSE DE CORRESPONDANCE :
CODE POSTAL :
VILLE :
TELEPHONE :
EMAIL :
@
EN CAS DE REPRISE DE L’ENTREPRISE : nom du précédent exploitant :
NATURE JURIDIQUE DE LA REPRISE :
ADHÉSION AU RÉGIME DE PRÉVOYANCE COMPLÉMENTAIRE DES SALARIÉS NON CADRES (1)
Je soussigné(e) :
agissant en qualité de :
ayant pouvoir d’engager l’entreprise (représentant légal de l’entreprise ou personne dûment mandatée), certifie avoir adhéré au régime conventionnel de prévoyance Invalidité Décès des salariés non cadres (1) auprès de CARCEPT-Prévoyance et demande à souscrire, auprès de CARCEPT-Prévoyance, au régime
de prévoyance complémentaire pour l’ensemble des salariés non cadres (1).
Nombre de salariés non cadres (1) à affilier à ce contrat :
(1)
Personnel ne relevant pas des articles 4 et 4 bis de la Convention Collective Nationale de retraite et de prévoyance des cadres du 14 mars 1947.
Formule Sécurité
Formule
Tranquillité Famille
Formule
Sérénité Famille
Date d’effet de l’adhésion souhaitée* :
Formule Tranquillité
Incapacité :
70 %
Franchise continue :
60 jours
90 jours
Incapacité :
75 %
Franchise continue :
30 jours
60 jours
0 1
Incapacité :
75 %
80 %
Franchise continue :
30 jours
60 jours
Formule
Protection
2 0
* Celle-ci ne peut pas être antérieure à la date d’effet de l’adhésion de l’entreprise au régime conventionnel de prévoyance auprès de CARCEPT-Prévoyance.
DÉCLARATION DES RISQUES EN COURS
L’entreprise déclare ne pas avoir de salarié et ancien salarié
en incapacité de travail ou invalidité (y compris en mi-temps
thérapeutique) à la date du
0 1
2 0
L’entreprise déclare avoir des salariés et anciens salariés en incapacité de travail
ou invalidité (y compris en mi-temps thérapeutique) à la date du
0 1
2 0
et a rempli les tableaux correspondants en annexe.
Je reconnais avoir pris connaissance des Conditions générales CARCEPT-Prévoyance référencées Prévoyance Complémentaires
Standards Transport Non-cadres et avoir reçu la notice d’information à remettre à chaque salarié.
RÉSERVÉ À CARCEPT-Prévoyance
Fait à
Réseau :
le
Cachet de l’entreprise et signature de son représentant
N° d’adhérent CARCEPT :
Nom du conseiller :
Code du conseiller :
Code/ Nom apporteur :
Conformément à la loi n° 17 du 6 janvier 1978 modifiée, les informations transmises via ce formulaire sont destinées à CARCEPT-Prévoyance en sa qualité de responsable du traitement, et pourront être transmises aux entités du Groupe
de protection sociale KLESIA ainsi qu’à ses éventuels réassureurs, prestataires, délégataires de gestion et partenaires commerciaux. Les données sont collectées avec votre consentement dans le cadre de notre relation contractuelle à
des fins de gestion et de prospection commerciale, et pourront également être utilisées à des fins de lutte contre la fraude. Les données sont conservées durant la relation contractuelle, puis jusqu’aux termes des délais de prescription.
Vous disposez de la faculté d’introduire une réclamation auprès de l’autorité de contrôle compétente ainsi qu’un droit d’accès, de rectification, d’effacement, de limitation, de portabilité et d’opposition pour motif légitime aux données
personnelles vous concernant. Pour exercer ce droit, merci d’effectuer votre demande auprès de : KLESIA - Service INFO CNIL - rue Denise Buisson, 93554 MONTREUIL CEDEX, ou par courriel à l’adresse suivante : [email protected]
Ce document est à retourner à : CARCEPT Prévoyance - 174 rue de Charonne - 75128 PARIS CEDEX 11
CARCEPT- Prévoyance - Institution de prévoyance dédiée à la branche du transport régie par les dispositions du titre III du livre IX du Code de la Sécurité sociale - 4 rue Georges Picquart - 75017 PARIS
CAR.584/16.2 - TYPEDOC : EANP
Les tarifs mentionnés au verso de la présente demande d’adhésion ne tiennent pas compte de la tarification supplémentaire que représentent
les personnes déclarées dans le document « Informations concernant les salariés en arrêt de travail » joint à la présente demande d’adhésion.
En présence de personne(s) déclarée(s) dans le document « Informations concernant les salariés en arrêt de travail », CARCEPT-Prévoyance pourra
établir une tarification pour la reprise des risques en cours avec une nouvelle proposition d’adhésion.
Si le nombre de salariés à assurer est inférieur à 6, chacun d’entre eux devra compléter un questionnaire médical. En cas de constatation de risque aggravé par
le médecin conseil, CARCEPT-Prévoyance pourra refuser l’adhésion de l’ensemble de la catégorie de personnel concerné.
La présente adhésion prend effet après acceptation de CARCEPT-Prévoyance, constatée par l’émission d’un certificat d’adhésion valant conditions
particulières fixant la date d’effet.
GARANTIES
Le montant des prestations est exprimé en pourcentage du traitement de référence, dans les conditions prévues
aux Conditions générales, à l’exception des rentes OCIRP et de l’allocation obsèques.
SÉRÉNITÉ
FAMILLE
SÉCURITÉ
TRANQUILLITÉ
PROTECTION
+ 50 %
+ 75 %
+ 25 %
+ 50 %
+ 40 %
+ 50 % dont
30 % pour le(s)
bénéficiaire(s) et
20 % pour l’enfant
+ 75 % dont
45 % pour le(s)
bénéficiaire(s) et
30 % pour l’enfant
+ 25 %
+ 50 % dont
30 % pour le(s)
bénéficiaire(s) et
20 % pour l’enfant
+ 40 %
+ 20 %
+ 30 %
–
+ 20 %
–
+ 5 % TA TB (1)
+ 5 % TA TB (1)
+ 5 % TA TB (1)
+ 5 % TA TB (1)
–
+ 5 % TA TB (1)
+ 5 % TA TB (1)
+ 5 % TA TB (1)
+ 5 % TA TB (1)
–
+ 100 % PMSS (2)
+ 100 % PMSS (2)
+ 100 % PMSS (2)
+ 100 % PMSS (2)
+ 25 % PMSS (2)
Classement en invalidité catégorie 1 (3) ou
en incapacité permanente résultant d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle avec un taux d’incapacité permanente
supérieur ou égal à 54 % et inférieur à 66 %
–
–
+ 2,5 %
+5%
+5%
+ 7,5 %
–
Classement en invalidité catégorie 2 et 3 (3) ou
en incapacité permanente résultant d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle avec un taux d’incapacité permanente
supérieur ou égal à 66 %
–
–
+ 2,5 %
+ 7,5 %
+5%
+ 10 %
–
Indemnisation (sous déduction des indemnités journalières brutes servies par la
Sécurité sociale et de l’éventuel maintien
de salaire par l’employeur)
–
–
70 %
75 %
75 %
80 %
65 %
Franchise continue
–
–
60 / 90
jours
30 / 60
jours
Prestations
TRANQUILLITÉ
FAMILLE
DÉCÈS - INVALIDITÉ ABSOLUE ET DÉFINITIVE
Toute situation familiale sans enfant à charge
Toute situation familiale avec un seul enfant
à charge
Majoration par enfant à charge supplémentaire
RENTE ÉDUCATION
Rente éducation OCIRP
RENTE HANDICAP
Rente handicap OCIRP
ALLOCATION OBSÈQUES
INVALIDITÉ
INCAPACITÉ TEMPORAIRE DE TRAVAIL
30 / 60 jours
180 jours
COTISATIONS
Le montant des cotisations est exprimé en pourcentage de l’assiette telle que définie aux Conditions générales.
TRANQUILLITÉ
FAMILLE
SÉRÉNITÉ
FAMILLE
Cotisations
SÉCURITÉ
TRANQUILLITÉ
70 %
75 %
75 %
80 %
PROTECTION
0,30 %
0,40 %
–
–
–
–
0,60 %
Franchise continue 30 jours
–
–
–
2%
2,05 %
2,45 %
–
Franchise continue 60 jours
–
–
1,25 %
1,60 %
1,65 %
1,95 %
–
Franchise continue 90 jours
–
–
1,10 %
–
–
–
–
(1)
(2)
(3)
En pourcentage du salaire brut tranches A et B soumises à cotisations sociales.
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale.
Telle(s) que définie(s) par l’article L.341-4 du Code de la Sécurité sociale.
Pièces à joindre :
- Extrait Kbis de moins de 3 mois.
- Justificatif d’identité du représentant légal de l’entreprise.
- Si le signataire du bulletin d’adhésion n’est pas le représentant légal de l’entreprise : mandat reçu de ce dernier lui donnant le pouvoir d’engager l’entreprise ainsi qu’un justificatif
d’identité du signataire du bulletin d’adhésion.
- État du personnel.
- Fiche de renseignements en cas de salariés en arrêt de travail ou invalidité.
CARCEPT- Prévoyance - Institution de prévoyance dédiée à la branche du transport régie par les dispositions du titre III du livre IX du Code de la Sécurité sociale - 4 rue Georges Picquart - 75017 PARIS