Fiche d`inscription - Istres Sports Nat Synchro

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Fiche d'inscription
Saison 2015/2016
ÉTAT CIVIL
Nom
…………………………………………………………..
Prénom
………………………………………………………
Lieu de naissance
Photo d'identité
Date de naissance
…………………………………
…………………………………..
Adresse complète
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..
CP
…………………………….
Adresse courriel
valide et lisible
Tél domicile
Ville
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
……………………………
Tél portable
…………………………..
……………………………..
CONTACTS
PARENT À CONTACTER EN PRIORITÉ
Nom
…………………………………………………………………………..
MÈRE
PÈRE
TUTEUR
Prénom
…………………………………………………………………………..
Tél portable
……………………………
AUTRE
Tél domicile
…………………………
DEUXIEME CONTACT
Nom
…………………………………………………………………………..
MÈRE
PÈRE
TUTEUR
Prénom
…………………………………………………………………………..
Tél portable
……………………………
AUTRE
Tél domicile
…………………………
AUTRE CONTACT
Nom
…………………………………………………………………………..
MÈRE
PÈRE
TUTEUR
Prénom
…………………………………………………………………………..
Tél portable
……………………………
AUTRE
Tél domicile
…………………………
PRATIQUE SPORTIVE
Nouvelle inscription
Transfert d'un autre club
Ré-inscription
Nom du Club ……………………………………………………..
N° Licence ………………………………..
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné, Madame, Monsieur
………………………………………….
autorise mon enfant à suivre les activités du
Club et
donne mon accord aux responsables pour prendre toutes dispositions médicales ou autres, en cas
de nécessité pendant la pratique de ces activités
autorise ma fille à quitter seule le lieu d'entraînement ou de compétition et cela sous ma responsabilité
déclare avoir pris connaissance et approuve les conditions d'inscription définies au verso
Nom, Prénom, Signature de la personne responsable
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CONDITIONS D'INSCRIPTION
L'adhésion au Club implique l'approbation des Statuts et du Règlement Intérieur d'ISTRES SPORTS NAT SYNCHRO.
ADHÉSION PARENTS
Chaque parent peut adhérer à l'association.
L'adhésion accorde le droit de vote le jour de l'Assemblée Générale. Un parent peut adhérer en son nom à l'association
moyennant une cotisation annuelle de 5 euros
Adhésion du père
Adhésion de la mère
Adhésion du représentant légal
PIÈCES À FOURNIR
2 Photos d'identité récentes
1 Certificat médical d'aptitude à la natation daté de moins de 3 mois
1, 2 ou 3 chèques d'un montant total de 190 euros en règlement de la cotisation annuelle
1 enveloppe timbrée à l'adresse de la famille
Les tests de natation pour toutes les nouvelles inscriptions seront organisés par Virginie, l'entraîneur principal du
Club. Ils auront lieu le mercredi 9 septembre entre 14h30 et 16h30 et le vendredi 18 septembre de 17h30 à
18h30au Stade nautique.
Si plusieurs règlements, renseigner : Etablissement bancaire, N° Chèque, Montant
1- …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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3- …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Au dos de chaque chèque, merci de faire figurer nom et prénom de la nageuse.
ÉQUIPEMENTS
- Les débutantes et nageuses hors compétitions peuvent acheter l'équipement proposé par le Club.
- Pour les ballerines en compétitions, l'achat de l'équipement aux couleurs du Club est obligatoire.
Il est la marque d'identité du Club.
- Il est à prévoir également en fin de saison, l'achat d'un maillot de gala pour la fête du Club.