Bulletin d`adhésion à l`AFDR section Centre

Bulletin d’adhésion à l’AFDR section Centre-Ouest (année
2016)
Je soussigné(e)
Pour les personnes physiques
Nom Prénom : .......................................................................................................................................
Pour les personnes morales
Forme et dénomination sociale : ..........................................................................................................
Adresse postale : ...................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Téléphone : ............................................................................................................................................
Adresse mail : ........................................................................................................................................
Profession ou activité : ..........................................................................................................................
[ ] souhaite adhérer à l’association AFDR section Centre-Ouest
Montant de la cotisation pour les personnes physiques : 40 euros
Montant pour les groupements et institutions : 60 euros
[ ] Paiement par chèque, à l’ordre de AFDR Centre-Ouest
à retourner à :
M. Benoît GRIMONPREZ
Président AFDR CENTRE-OUEST
Faculté de Droit et des Sciences Sociales
15 rue Sainte Opportune - Bâtiment n°E10
TSA 81100 - 86073 POITIERS CEDEX 09